建材城中路27号N1栋“7.3”一般生产安全事故调查报告.docx

建材城中路 27 号 N1 栋“7.3”一般生产安全事故调查报告2020 年 7 月 3 日 9 时许，在海淀区建材城东路 27 号院 N1 栋楼 305 房间供配电改造工程施工现场发生一起高处坠落事故。北京翰翔志天建筑装饰工程有限公司（以下简称：翰翔志天公司）从业人员杨*，站在移动脚架上的木质人字梯上封堵配电改造留下的墙面孔洞过程中不慎坠落至地面，坠落高度约 2.5 米。现场人员立即拨打了 999 急救电话，急救人员将杨*送到 999 急救中心救治。杨*经过 49 天的救治，病情于 8 月 21 日突然恶化，经抢救无效死亡。我局于 8 月 21 日接到事故报告后，待公安机关排除刑嫌，依法对当事人进行了调查询问。因该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，及生产安全事故报告和调查条例第二十条第二款的规定，初步认定该事故是一起生产安全重伤事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况2020 年 6 月 11 日，翰翔志天公司委派公司业务员王*与智汇中科（北京）科技有限公司（以下简称：智汇中科）签订了供配电工程施工承包合同，合同总价款 8 万元，工程内容范围为安装电闸箱、电缆线、调试等。合同约定，工程所需设备、材料均由翰翔志天公司组织采购。翰翔志天公司将供配电工程以承包的形式承包给工长郑*，双方未签订书面合同，口头约定工程承包价为 7 万元，由郑*负责购买工程所需设备、材料。翰翔志天公司未与王*、郑*等人签订书面的劳动合同，工程所需施工人员由郑*负责联系。（二）事故单位情况1.智汇中科为其他有限责任公司，成立于 2018 年 11 月 05日，法定代表人柳*，注册资本 1000 万元。2.翰翔志天公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2005 年 2 月 24 日，法定代表人翟*，注册资本 50 万元。（三）现场勘验情况事故地点位于建材城中路 27 号院 N1 栋 305 室。据事故现场照片显示：现场有一个二层移动脚手架和一木质人字梯，以及一顶安全帽。据现场人员描述，事故发生前，死者杨*站在搭设在移动脚手架二层的木质人字梯上作业，高度距地面约 2.5 米，作业过程中未采取安全防护措施。二、事故经过及抢险救援情况2020 年 7 月 3 日，杨*和赵*依据工长郑*的安排，在 N1栋 305 室修补封堵配电改造留下的墙面孔洞和沟槽。杨*未采取安全防护措施，站在移动脚手架二层的木质人字梯上修补墙体槽孔，赵*负责在地面裁切石膏板，并将石膏板递给杨*补槽孔。9 时 27 分左右，杨*不慎从位于脚手架二层的木质人字梯上坠落至地面，坠落高度约 2.5 米。现场人员立即拨打了 999 急救电话，翰翔志天公司工作人员还将事故情况向公司实际负责人邓*进行了汇报。999 急救人员到达现场后，将杨*送至清河 999 急救中心进行救治。8 月 21 日，经过 49 天的救治的杨*病情突然恶化，经抢救无效死亡。事故直接经济损失约 80 万元。伤亡人员基本情况：死者：杨*，户籍地：安徽省马鞍山市人。经查，翰翔志天公司未依法给杨*等施工人员配发安全带等安全防护用品，施工过程中也未采取其他防止高处坠落的安全防护措施；事故发生后，公司实际负责人邓*，虽然积极对伤者进行救治，但既未向公司法定代表人上报事故，也未依法向政府相关部门报告事故情况。班组长郑*在安排赵*和杨*利用其本人提供的移动脚手架登高作业前，知道作业现场未采取任何防止高处坠落的安全防护措施。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死者的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因杨*安全意识淡薄，在未佩戴安全带，未采取防止高处坠落安全防护措施的情况下，冒险登高作业，造成事故。（二）事故间接原因1.郑*作为施工班组长，在明知施工人员未配发安全带，现场未采取任何防止高处坠落的安全防护措施的情况下，违章指挥施工人员登高作业，致使事故发生。2.翰翔志天公司未依法为施工人员配发安全带等安全防护用品，施工过程中又疏于对作业现场的安全监管，未及时发现并制止现场管理人员违章指挥、作业人员冒险登高作业的隐患，最终引发事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起由于现场安全防护措施缺失，而造成的一般生产安全责任事故。四、事