1号科研楼等3项 “3.18”一般生产安全事故调查报告.docx

1 号科研楼等 3 项“3.18”一般生产安全事故调查报告2018 年 3 月 18 日 13 时许，在朝阳区来广营地区的 1 号科研楼等 3 项项目工地发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 200 万元(含赔付死者家属 142 万元）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局、区住建委等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区总工会、区法制办、区人力社保局、区住建委等部门组成生产安全事故调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故单位及项目的基本情况中航建设集团有限公司，注册住所为北京市密云区华云工业区，注册资本30000 万元，法定代表人王建红，公司类型为其他有限责任公司，经营范围为施工总承包；专业承包；建筑设备安装等。该公司具备建筑工程总承包壹级资质。安全生产许可证有效期至 2020 年 2 月 23 日。湖北鸿福劳务有限公司，注册住所为孝昌县丰山镇阳岗新街 80 号，注册资本 1800 万元，法定代表人罗明汉，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围为模板脚手架专业承包、建筑劳务分包、劳务输出、建筑材料销售。该公司具备模板脚手架专业承包不分等级资质。安全生产许可证有效期至2018 年 10 月 28 日。二、事故经过2018 年 3 月 18 日 13 时 20 分许，在 1 号科研楼等 3 项项目工地，劳务分包单位湖北鸿福劳务有限公司安全员李光卓发现其工友郭玉森（男，52 岁，河北人）躺在 2#科研楼首层东侧地面上。李光卓上前查看情况，郭玉森没有回应。随后郭玉森被送往中国人民解放军第二六一医院，15 时许，医院确认郭玉森已死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（京盛唐司鉴所2018病鉴字第 244 号）鉴定意见为：“郭玉森符合高坠致创伤性休克死亡”。三、事故的原因和性质经调查，3 月 18 日上午，湖北鸿福劳务有限公司工人郭玉森、平涛根据工作安排，在 2#科研楼五层进行楼面清理工作，作业过程中，劳务单位安全员李光卓发现郭玉森有拆除洞口防护行为，及时制止后并令其恢复防护措施。3 月18 日 13 时许，郭玉森、平涛二人一同上到 2#科研楼五层后分开。13 时 20 分许，郭玉森在一层地面被李光卓发现。坠落位置上方二层至五层均有垂直的通风预留洞口,洞口均被盖板覆盖。后经了解，盖板为事发后项目部为防止有人坠落而覆盖。根据现场情况及对相关人员询问，事故调查组综合分析认定：郭玉森在 2#科研楼五层进行楼面清理工作时，由通风洞口坠落至一层地面。（一）事故的直接原因1.郭玉森安全意识不强，未注意自身安全，坠入洞口，是导致事故发生的直接原因。2.事发时，2#科研楼坠落位置二层至五层通风洞口安全防护被破坏后未及时恢复，存在安全隐患，是导致事故发生的直接原因。（二）事故的间接原因1.中航建设集团有限公司总经理王建红，作为该单位的主要负责人，未严格履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除现场作业人员安全意识不强、现场安全防护被破坏后未及时恢复的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.湖北鸿福劳务有限公司董事长罗明汉，作为该单位的主要负责人，未严格履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除现场作业人员安全意识不强、现场安全防护被破坏后未及时恢复的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。3.中航建设集团有限公司对其总承包施工现场的安全设备经常性维护不及时，致使存在施工现场安全防护被破坏后未及时恢复的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。4.湖北鸿福劳务有限公司对施工现场的安全设备经常性维护不及时，致使存在施工现场安全防护被破坏后未及时恢复的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）郭玉森安全意识不强，未注意自身安全，坠入洞口，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于郭玉森已经死亡，故不再追究其责任。（二）中航建设集团有限公司总经理王建红，作为该单位的主要负责人，未严格履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除现场作业人员安全意识不强、现场安全防护被破坏后未及时恢复的生产安全事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予王