北京星月湖老年文化活动中心“9·17”一般生产安全事故调查报告.docx

北京星月湖老年文化活动中心“917”一般生产安全事故调查报告2019 年 9 月 17 日 15 时许，位于我区采育镇大黑垡村委会北 400 米的北京星月湖老年文化活动中心院内，工人在鱼塘内乘船泼洒水体消毒药过程中发生一起淹溺事故，造成 1 名工人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法北京市生产安全事故调查处理工作规则等有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会,区文化和旅游局以及采育镇人民政府组成的“917”事故调查组，并依法邀请区监察委列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关单位基本情况（一）事故相关单位基本情况北京星月湖老年文化活动中心（以下简称:星月湖中心），注册在北京市大兴区采育镇大黑垡村委会北 400 米，投资人邹意隆，实际负责人：邹进林，统一社会信用代码：91110115760115329L,成立于 2004 年 3 月，主要经营范围：组织文化艺术交流活动（不含演出）；农业采摘观光；养殖鱼等。（二）承发包情况（二）承发包情况2018 年 3 月 28 日，星月湖中心经理邹进林与王伟签订了鱼塘承包经营合同，由王伟承包了星月湖中心的鱼塘，面积约 120 亩，含湖中岛，承包期限为 5 年，即从 2018 年 4 月 1日至 2023 年 3 月 31 日止，承包费每年 20 万元人民币，王伟承包后该鱼塘主要用于养殖水产物、垂钓经营。后王伟雇佣了 6名工人负责鱼塘的日常经营工作，并由王伟负责鱼塘的各项管理工作。（三）事发船只情况（三）事发船只情况经查，事发船只为四人脚踏船（长 4.1 米；宽 1.55 米；高1.6 米），王伟自 2018 年承包该鱼塘后该脚踏船就在使用中。二、事发经过及救援情况2019 年 9 月 17 日下午，王伟安排刘海强（男，50 岁，北京市人）、蔡宝庆和蔡宝国三人在星月湖中心院内进行人工湖（鱼塘）的日常水体消毒工作。其中刘海强和蔡宝庆乘坐四人脚踏式观光船负责在水面上泼洒水体消毒药，蔡宝国在岸边泼洒水体消毒药。刘海强和蔡宝庆的作业分工为：二人先将水体消毒药倒入桶内（高 65 厘米、底部直径 41 厘米、上部直径 55厘米，满水重量为 180 斤），并将桶置于船的左后方，再从鱼塘内舀水至桶内，以达到稀释水体消毒药的作用，随后蔡宝庆在船头负责用浆划船，刘海强在船尾左后方负责撒药。作业至 15 时许，泼洒第三桶消毒药时，脚踏船在转弯过程中，受力不均发生倾斜，水从右侧船沿处流进，刘海强和蔡宝庆随即跳船，向人工岛上游（距离南侧人工岛约 50 米），随后船体沉入湖中。蔡宝庆游上岸后，对还在向岸边游的刘海强进行救援，但未将其救出，刘海强沉入水中。现场人员立即寻找，并拨打 119、120 电话求救，后刘海强被消防人员救出，送往北京市大兴区采育镇中心卫生院，经抢救无效死亡。经法医鉴定，刘海强死亡原因为溺水。三、事故的原因和性质（一）事故的直接原因（一）事故的直接原因冒险作业且防护用品缺失。经查，工人刘海强和蔡宝庆在未穿戴任何劳动防护用品的情况下，冒然驾驶船只从事水体消毒作业，同时事发船只上没有配备相关防护用品，造成船只发生下沉后，得不到应有的安全保护。（二）事故的间接原因（二）事故的间接原因1.1.相关安全操作规程缺失。相关安全操作规程缺失。经查，星月湖中心未制定水上作业安全操作规程和相关安全生产管理制度，造成工人在从事水体消毒过程中盲目作业，鱼塘安全管理工作缺失。2.2.未对工人开展安全生产教育培训。未对工人开展安全生产教育培训。星月湖中心未按照法律法规要求对工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，造成工人自身安全意识淡薄，不能正确认识到作业过程中的危险因素和隐患问题。3.3.现场安全管理缺失。现场安全管理缺失。星月湖中心和承包人均未督促和检查鱼塘安全管理工作，未及时发现和消除鱼塘经营过程中存在的安全隐患问题。（三）事故的性质（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法中华人民共和国劳动法中华人民共和国刑法等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）经事故调查组研究和公安部门认定，此次事故无明（一）经事故调查组研究和公安部门认定，此次事故无明显刑事责任人员。显刑事责任人员。（二）经区人力资源