杭州钢铁集团公司维检中心炼铁作业区供应作业点“11·26”物体打击事故.docx

杭州钢铁集团公司维检中心炼铁作业区供应作业点“11.26”物体打击事故事故经过2008 年 11 月 26 日 8 时左右，根据物资供应分公司原料车间的维修计划，维检中心炼铁作业区供应作业点技术员的布置电工一组组长安排电工张某、俞某到货六道维护高杆照明灯的检修任务，工作内容为更换高杆照明灯升降系统的电器接触器及清除灯盘上方鸟巢。电工一组组长将三级危险作业许可证送到物资供应分公司原料车间相关人员，在办理安全交底审核签字后，叫原料车间大料组张某将危险作业许可证带给作业现场的张某、俞某两人签字。8 时 40 分左右，张某、俞某两人到达现场，先对高杆照明灯灯盘升降系统的电器接触器进行更换。在更换接触器期间，作业区电气技术员也到达了作业现场。8时 45 分左右，原料车间大料组张某到达作业现场，将危险作业许可证交给张某、俞某两人并签字后，便离开了作业现场。9时 10 分左右，作业点技术员叫张某调整灯盘上升限位撞块，俞某负责操作灯盘升降按钮开关，因灯盘挂在顶架的 3 只挂钩不易脱钩，反复升降操作 3-4 次仍未脱钩；电工洪在完成其它工作后，也到达了维护高杆照明灯的作业现场，他看到灯杆底部的灯盘升降传动轮转动时刮擦照明电缆，担心电缆会被擦破,便爬进高杆灯围墙内拉开照明电缆。俞某要求洪从高杆照明灯围墙内爬出来。9 时 25 分左右，电工一组组长到达了作业现场，洪已从高杆照明灯围墙内爬出，作业点技术员拿着操作按钮继续进行灯盘脱钩作业，洪再次进入高杆照明灯围墙内拉开照明电缆。此时，牵引的钢丝绳超过承载极限被拉断，导致灯盘从约 25 米的高处坠落，砸中正站在高杆照明灯围墙内灯盘下方的洪头部（戴着安全帽）。现场人员立即进行现场抢救，并拨打 120 急救电话急送医院进行抢救。于当日 12 时 30 分，洪因伤势过重抢救无效死亡。事故原因（一）直接原因维检中心炼铁作业区供应作业点电气技术员,违章指挥调整高杆照明灯灯盘上升限位撞块，未对处于作业区域的洪进行安全确认和制止，又因操作不当，导致灯盘顶住固定顶架，牵引的钢丝绳超过承载极限被拉断，致使灯盘坠落，砸到站在高杆灯围墙内的电工洪的头部。（二）间接原因1、维检中心未能认真汲取 2008 年“2.8”、“2.15”工亡事故教训，在思想认识、组织落实、工作贯彻和管理职责未能认真履行安全生产责任；对各作业区缺乏有效的监督管理，尤其是未能将检修维修各项安全措施制订、监管落实到位。维检中心炼铁作业区“2.15”死亡事故发生后，未能认真贯彻落实事故“四不放过”、“举一反三”的要求，未能深入开展事故隐患排查、建立职业健康安全管理体系和安全作业标准化等工作，也未能加强日常作业危险因素的辨识、评估及制定有效的防范措施，致使本次作业的安全防范措施缺乏针对性。同时，从主管领导审批到现场作业负责人及安全监护人等本次作业的相关责任人未能认真履行管理职责。2、物资供应分公司作为高杆照明灯采购单位和业主单位，未能认真履行高杆照明灯的管理职责，及时将高杆照明灯的使用维护规定提供给维检中心，致使宁波燎原灯具股份有限公司提供的高杆照明灯设备使用安装说明书第五条有关“操作人员应必须在距离高杆灯 5 米外的安全地带利用遥控盒进行升降操作”的规定无法得到切实执行；也未在危险作业许可证申请单甲方审批部门意见一栏上补充完善针对性的安全措施和安全要求。3、宁波燎原灯具股份有限公司未按设备使用安装说明书第2 条第 1 款、第 3 款的要求，提供装配高杆照明灯盘挂钩所需的不锈钢螺栓、螺母、平弹垫等紧固件，而将部分紧固件更换为其它材质，导致挂钩螺栓锈蚀，影响正常脱钩作业，增加维护作业的难度，诱发后续违章操作。4、维检中心炼铁作业区供应作业点电工一组组长、项目作业负责人张某及安全监护人俞某，未能从思想认识上对作业活动危险程度引起高度重视，未能有效制止人员进入作业区域。5、基建技改部作为货六道升降式高杆照明灯安装项目的组织实施单位，在 2003 年 9 月 26 日，采用口头方式要求物资供应分公司材料科通知宁波燎原灯具股份有限公司在 9 月 28 日移交高杆照明灯的相关资料，但对此项工作未能跟踪落实到位。6、维检中心炼铁作业区供应作业点维修人员在维修高杆照明灯前，未对高杆照明灯升降设备的限位器、行程开关状态进行检查确认。事故性质经事故调查认定，这是一起生产安全责任事故。事故责任分析及处理决定（一）维检中心1、炼铁作业区供应作业点技术员盲目指挥电工张炎喜调整高杆灯照明灯盘升降系统限位撞块，增大上升行程，强行操作灯盘升降，造成灯盘在无法脱钩的情况下顶住固定顶架，导致牵引的钢丝绳超过承载极限被拉断后灯盘坠落。同时，在操作灯盘时，未对作业区域的安全情况进行确认，致使灯盘砸到站在高杆照明灯围墙内的电工洪，对事故发生负有直接责任。建议维检中心给予行政记大过处分，解聘技术员，并由