“7·9”物体打击事故.docx

“7.9”物体打击事故2006 年 7 月 9 日，某集团工程建设公司管道技术服务分公司试压机组在进行扫线作业时，管线快开盲板突然崩开，造成2 人死亡、1 人重伤的重大事故。一、事故经过该工程建设公司承担施工的大港石化分公司南疆码头油库406 输油管线 1998 年建成后一直未正式投入使用。2006 年 6月，大港石化分公司决定对南疆码头输油管线全线投入使用，要求该工程建设公司进行投产施工。2006 年 7 月 9 日，工程建设公司管道技术服务分公司试压机组在南疆油库院内对原油管线（4068）进行通球清管作业。上午 9 点左右，施工负责人王某某、电焊工耿某某、电工冯某、配合工张某、王某、张某和及外协安装指导人员杨某某（钳工）等 7 人到达施工现场，经过安全讲话及分工后，开始通球清管作业准备。上午9：50 分左右，分公司经理杜某某、书记赵某某赶到施工现场，进行了简短讲话和各项工作的检查。上午 1l 时 20 分左右，作业人员将清管器装进放球筒后，张某、王某、张某和在杨某某的指导下，开始安装快开盲板进行扫线作业，杜某某、赵某某、王某某和耿某某随后离开现场，沿管道进行巡线。下午 4 时 40 分左右，现场作业人员冯某发现放球筒压力从0.6MP a 上升到 1.3MPa,随即用手机通知王某某，王某某初步判断为清管器被堵，决定停机，并向调度人员汇报有关情况，待次日将问题处理后再进行作业。下午 5：00 左右，作业人员正在进行收工作业时，放球筒快开盲板突然崩开，强大的气流将现场作业人员冲倒，造成 2 人死亡、1 人重伤的工业生产安全事故。二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因经过现场进行勘查分析，此次事故的直接原因为：作业人员在施工过程中没有将快开盲板旋转到位，致使快开盲板锁紧牙与封座锁紧牙没有完全重叠吻合，仅咬合 2 公分左右，且防松块没有正确安装到位，在进气口脉冲压缩气体 1.3MPa 的压力作用下，快开盲板沿引向斜面方向被逐渐压回到开启位置，最终被压缩空气推出，压缩气体爆出伤人，造成此起安全事故。（二）间接原因（二）间接原因1、人员违章作业。作业人员违反作业指导书规定，在高风险区域内作业，致使气流喷出后造成较大人员伤亡。2、装置老化陈旧。该装置为 1998 年安装，搁置时间长，型号过时陈旧，不便于操作。3、技术安全交底不细致，内容缺乏针对性，导致现场作业人员对存在危害的风险程度认识不足，对可能导致的严重后果认识不清。自我保护能力和安全意识不强。4、试压方案内容不全面，对通球扫线工序的描述简单，尤其针对收发球装置及快开盲板操作要求缺乏针对性。5、风险管理工作薄弱，现场虽然识别了清管试压作业危害因素，但对危害因素所可能造成的后果描述不充分，预防措施不够具体。6、培训管理存在漏洞，只对此次事故伤亡的 3 名外雇工进行了岗前教育，但没有严格执行“三级安全教育”制度。培训主管部门对培训工作监督不到位，没有及时发现存在的问题。7、生产协调组织存在漏洞。7 月 8 日试压机组曾向公司工程项目部报告管线向外漏水、对发球筒操作方法不了解等问题，并提出需要派人协助作业的请求。但工程项目部主任仅仅要求三分公司调度派人次日到现场进行指导，并未就此项工作提出明确要求，组织协调不到位、人员责任不落实。