青海省海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿“8·14”重大溃砂溃泥事故案例.docx

青海省海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿“814”重大溃砂溃泥事故案例2021 年 8 月 14 日，青海省海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿发生重大溃砂溃泥事故，造成 20 人死亡，直接经济损失 5391.02 万元。一、事故基本情况柴达尔煤矿隶属于青海省汽车运输集团西海煤炭开发有限责任公司(以下简称“西海煤炭公司”)，核定生产能力 90 万吨/年。原为露天开采，2009 年至 2018 年 8 月，西海煤炭公司对该区域上部露天采坑进行了回填治理。事故发生时为井工开采，主采煤层 M1，煤层倾角 60 度70 度，平均厚度 53.4 米，属急倾斜特厚煤层。矿井水文地质类型中等，正常涌水量57.15 立方米/小时，最大涌水量 78.74 立方米/小时。事故发生地点在+3690 综放工作面，为 301 采区东翼第一分层采煤工作面，位于露天采坑下部，采用水平分层综合机械化放顶煤采煤工艺，工作面走向长 525.2 米，煤层分层厚度 18米，采高 2.5 米，放煤高度 15.5 米。2021 年 2 月 20 日开始回采，至 6 月 29 日工作面开始出现片帮冒顶、顶煤垮落、支架无法正常推进等事故征兆。2021 年 8 月 2 日，该矿因封堵瓦斯传感器，被责令停产整顿。二、事故直接原因该矿+3690 综放工作面顶部疏防水不彻底，工作面出现异常淋水、多次发生局部片帮冒顶，甚至液压支架被“压死”、工作面被封堵，但该矿未采取有效措施进行治理，违章冒险继续进行清淤，强行挑顶提架作业导致顶煤抽冒，大量顶煤、渣石及水混合物呈泥石流状迅速溃入工作面及运输顺槽，造成事故发生。三、事故暴露出的主要问题(一)柴达尔煤矿1.拒不执行监察指令。该矿拒不执行停产整顿监察指令，在有关证照被暂扣的情况下，仍违法违规组织采掘作业。2.技术管理薄弱。未按规定对放顶煤采煤方法进行可行性论证，对放顶煤开采后直接波及露天采坑底部的安全风险性认识不足。工作面支架选型不合理，支架支护强度不足，且未制定支架初撑力、前后立柱均衡性等支架工况管理措施，未安装有效的矿压监测系统，也未记录相关数据。3.风险隐患排查治理不深入。对地面露天采坑安全隐患治理不彻底，对煤层抽冒导通上部露天矿坑的重大风险研判不精准，在工作面顶煤多次冒落以及长期淋水、工作面支架被压死等溃砂溃泥征兆情况下，未制定有效的安全技术措施。4.安全管理混乱。采掘队伍和人员未纳入矿统一管理，盲目调动外矿队伍采用高压水枪冲刷架前和架顶煤矸、强行提架，随意压减新工人安全培训时间，实际生产负责人不下井带班，部分工人下井未佩戴人员位置监测卡，安排未签订劳动合同的工人入井工作。(二)西海煤炭公司对柴达尔煤矿安全生产疏于管理，组织召开的现场专题会议没有立即停止+3690 综放工作面生产、维修作业，致使重大风险未得到有效管控。该公司副总经理兼总工程师与柴达尔煤矿矿长擅自协商决定，违规冒险组织外矿队伍入井提架清淤作业。(三)青海省汽车运输集团西海煤炭公司混改后，通过签定股权合作协议书将该公司全部经营管理权授权给风险责任经营方;虽任命了西海煤炭公司党委书记，但党的领导弱化，对生产安全和经营管理的领导缺失;对西海煤炭公司管理层只任命不管理、不监督;对柴达尔煤矿及西海煤炭公司存在的各类安全风险隐患，未研究采取有效措施跟踪整改。(四)地方党委政府及相关部门海北州委州政府统筹协调各部门支持安全生产工作、加强安全生产监管部门领导班子和干部队伍建设不力，对煤矿安全监管工作疏于管理;刚察县委、县政府对县域内煤矿企业安全生产监督管理要求不严，对安全生产监管部门领导班子建设、干部队伍建设重视不够;海北州应急局驻矿盯守、安全巡查责任落实不严格，对上级监管部门监督检查发现的问题督促企业整改落实、跟踪问效不到位;刚察县应急局对柴达尔煤矿开展安全生产监督检查工作不扎实、不深入、不细致，在柴达尔煤矿被责令停产整顿后，组织安全检查时未发现该矿违规生产。四、事故调查处理情况本次事故共对 30 名责任人员进行追责问责，其中：西海煤炭公司副总经理兼总工程师、柴达尔煤矿矿长、实际生产负责人、总工程师等 4 人已被公安机关采取强制措施;对柴达尔煤矿、西海煤炭公司、青运集团等单位 17 名责任人员分别给予罚款、解除劳动合同、党政纪处分、组织处理等处理意见，其中对青运集团党委书记兼董事长给予党内严重警告、政务记大过和免职处理，对西海煤炭公司董事长给予撤职、纳入联合惩戒对象和安全生产不良记录“黑名单”管理，对法定代表人兼总经理和党委书记给予撤销党内职务及政务撤职;对海北州政府分管领导、刚察县委县政府主要领导及分管领导、海北州应急管理局主要领导等 9 名公职人员给予党纪政务处分和组织处理。对柴达尔煤矿罚款 500 万元;责令青运集团党委向省国资委党委作出深刻检查，并由省国资委党委通