新洲阳逻武汉吾达松物流有限公司“12·11”一般机械伤害事故调查报告.docx

新洲阳逻武汉吾达松物流有限公司“1211”一般机械伤害事故调查报告2019 年 12 月 11 日 23 时 50 分左右，武汉吾达松物流有限公司在对华泰 6666 号货船（停泊于新洲阳逻沿江路的武汉港务集团公司阳逻港埠分公司 3 号码头）进行底煤清舱作业时，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 124 万元。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 354 号）和武汉市的有关规定，由市应急管理局牵头，组织市市交通运输局、公安局、市总工会等部门成立了武汉市“1211”一般机械伤害事故调查组，对事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位基本情况（一）相关单位基本信息（一）相关单位基本信息1.1.武汉吾达松物流有限公司（以下简称吾达松公司），类武汉吾达松物流有限公司（以下简称吾达松公司），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码码91420117MA4K499X6191420117MA4K499X61。2.2.武汉港务集团有限公司阳逻港埠分公司（以下简称港务武汉港务集团有限公司阳逻港埠分公司（以下简称港务集团阳逻港埠分公司），类型为有限责任公司分公司，隶属武集团阳逻港埠分公司），类型为有限责任公司分公司，隶属武汉港务集团有限公司（以下简称港务集团），统一社会信用代汉港务集团有限公司（以下简称港务集团），统一社会信用代码码 914201178783673106914201178783673106。（二）合约情况（二）合约情况2019 年 6 月 28 日，港务集团阳逻港埠分公司与吾达松公司签订了清舱作业合同和清舱作业安全协议。双方按照合约履行以下职责：吾达松公司负责码头装卸作业有关的清舱、料斗操作、港区清洁卫生等工作，其中清舱作业内容为操作清舱机将货舱底部的货物（主要为煤炭、铁矿石、硫磷矿等）清理堆集，便于码头浮式起重机（以下简称浮吊）抓取转运；负责清舱机的维护保养，负责监督清舱工遵守操作规程和有关规章制度。港务集团阳逻港埠分公司负责审核作业人员上岗条件，负责告知吾达松公司作业人员码头作业规章制度和安全注意事项。二、事故发生经过及救援、报告情况2019 年 12 月 11 日 22 时 30 分左右，吾达松公司清舱工詹学海在华泰 6666 号货船后舱舱底进行清舱作业，港务集团阳逻港埠分公司浮吊司机何文军操纵浮吊卸载煤炭。23 时 35 分左右，何文军交班离岗，此时詹学海仍在舱底作业。23 时 45 分左右，浮吊司机何建政接班上岗。23 时 50 分左右，何建政进入浮吊驾驶室发现后舱舱底的清舱机倾翻（受夜间作业光源影响，看不见被压在清舱机下的詹学海），随后用对讲机呼叫放料员李群智寻找詹学海。12 月 12 日 0 时左右，何建政与李群智到船舷上用手电筒照亮舱底后发现詹学海被压在清舱机下，立即呼叫 2 名工友把清舱机抬起，将詹学海救出，并拨打了120 急救电话。0 时 20 分左右，医务人员赶到现场并将詹学海送往阳逻中心医院救治。1 时 40 分左右，詹学海经抢救无效死亡。事故发生后，港务集团阳逻港埠分公司向长航公安局阳逻派出所和港务集团报告了事故情况。港务集团接报后赶往现场处置，并向市应急管理局书面报告了事故有关情况。三、直接经济损失情况该起事故直接经济损失共 124 万元。四、调查勘验情况（1）华泰 6666 号货船总长 118.2 米，宽 19.5 米；前舱和后舱长 40 米，宽 15.6 米，深 7.6 米；事发时货物为煤炭，后舱已卸载量约 160 立方米，未卸载量约 152 立方米。图 1：华泰 6666 号货船平面图（2）事发清舱机为 HMR-007 微型多功能滑移装载机，属微型工程机械（非特种设备），由青岛海德尔重工机械有限公司制造，吾达松公司于 2018 年 12 月 1 日采购 1 台，总长度为1860mm，总宽度为 1100mm，总高度 1280mm，总重量 960KG，柴油动力系统，标定功率 25HP,独立四轮驱动，行走速度大于6km/h。图 2：清舱机外观（3）事发船舶后舱舱底有凸起的排水槽，其截面为等腰三角形，高度约 130mm，底面宽约 300mm。图 3：后舱舱底排水槽外观图 4：现场模拟（翻车试验存在较大危险性，仅作静态模拟）（4）事发船舶后舱舱底有柴油油污，为清舱机翻车后漏出的柴油。