华润东北电力工程有限公司“4.19”一般机械伤害事故调查报告.docx

《华润东北电力工程有限公司“4.19”一般机械伤害事故调查报告》讲解了沈阳华润热电有限公司输煤项目在2019年4月19日发生的严重机械伤害事故，并对事件进行深入分析。报告描述了该起事故发生的具体原因，即因设备故障和安全防护措施不充分导致两人清理积煤时未能得到及时通知而发生意外。同时指出斗轮机联动停止装置的故障是直接原因之一，夜间视线不良增加了风险，而皮带启动过程中缺乏必要的信号核对应是关键环节的漏洞。根据中华人民共和国安全生产法及相关的生产安全事故处理法规规定展开调查，通过现场勘查、询问当事人、获取实证后，明确事故的过程与性质并认定责任，进而提出针对性建议。调查组不仅对事故中涉及的双方——华润热电公司（发包单位）和华润东北电力工程有限公司（承包单位）进行了基本概述和业务范畴界定，还强调了承包合同内的职责分配，特别是在机械设备运行和维护管理方面的规定。此外报告还特别提到华润热电公司在提供合格设备上的责任以及华润工程公司在操作规范性和安全隐患排查上报中的缺失。基于此，提出了强化管理和防范机制的重要举措。

《华润东北电力工程有限公司“4.19”一般机械伤害事故调查报告》适用于所有与电力工程建设、燃料系统输煤工作相关的企业，尤其是涉及到外包工程安全管理的领域。它可作为各类电力设备安装检修企业、煤炭运输作业公司、工业安全生产培训课程的教学资料，同时也适合政府应急管理部门和行业协会使用，用以开展相关安全生产监督检查及经验教训教育。特别是那些从事类似工程项目分包业务的企业管理者和技术操作人员可以参照本报告加强风险管理，避免再次出现相同问题。