华润东北电力工程有限公司“4.19”一般机械伤害事故调查报告.docx

华润东北电力工程有限公司“4.19”一般机械伤害事故调查报告2019 年 4 月 19 日 2 时 47 分， 华润东北电力工程有限公司在其承包的沈阳华润热电有限公司输煤项目输煤作业过程中，发生一起一般机械伤害事故，造成 1 人死亡 1 人重伤，直接经济损失约 220 万元。依据中华人民共和国安全生产法 （以下简称安全生产法 ） 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）的规定，受市政府委托，由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、询问当事人，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议,并提出了加强和改进工作的意见和防范措施。事故相关单位基本情况（一）发包单位:沈阳华润热电有限公司（以下简称华润热电公司）注册住所:沈阳市大东区珠林路机构类型:中外合资有限责任公司注册资本:伍亿陆仟陆佰叁拾捌万元整营业期限:1993 年 7 月 5 日至 2033 年 7 月 4 日营业范围:电力、热力生产及销售，能源开发，节约能源咨询、服务，电力设备安装、维修工程等。（二）承包单位:华润东北电力工程有限公司（以下简称华润工程公司）注册住所:锦州市太和区兴隆南里机构类型:法人独资有限责任公司注册资本:五千万元整营业期限:2011 年 10 月 18 日至 2031 年 10 月 18 日经营范围:电力工程施工承装四级，承修一级，承试一级，电力设备运行、机电设备维修，工程监理、技术服务等。二、工程概况、事故发生经过和救援情况（一）工程概况2018 年 10 月 29 日，华润热电公司与华润工程公司签订沈阳华润热电有限公司输煤系统运行、检修外委维护合同 。约定由华润工程公司承包华润热电公司输煤系统运行、检修外委维护工程项目，承包服务时限自 2018年 8 月 1 日至 2019 年 7 月 31 日。同时上述两家公司还签订了沈阳华润热电有限公司燃料输煤系统外委检修、 运行、 维护工程 EHS 安全协议 、沈阳华润热电有限公司外委工程技术协议作为主合同的补充内容。按照双方工程技术协议约定，用于输煤运行的输煤机械、斗轮机等，由华润热电公司提供符合有关标准的设备。华润工程公司负责设备的使用、检维修和缺陷、隐患的排查、上报工作，并对华润热电公司提出的生产、安全文明等问题，按期完成整改。输煤工作分为输煤皮带启动（华润热电公司负责） ，斗轮机上煤和输煤皮带运送燃煤（均由华润工程公司负责）三个工序。整个输煤过程由低到高（19 段）分为 9 个工作段，其中 1、2 段为卸煤工作段，39 段为皮带输煤工作段。为防止燃煤在皮带上产生堆积，皮带运行按照由高到低（93）的顺序依次起动。最后在 9 段处依次把燃煤送入锅炉煤仓。至此，整个发电用燃煤的输送工作完成。（二）事故发生经过及救援情况2019 年 4 月 19 日 1 时， 华润工程公司输煤二班长蒋 XX 带领本班人员正常进行输煤作业。2 时 25 分许，因燃煤湿度较大，将 9 段入煤口箅子堵住。为清理箅子防止燃煤堆积，9 段巡检员立即使用拉线开关拽开皮带电机开关，在联动机构的作用下，各段输煤皮带同时全部停止运行。因负责为 3段上煤的斗轮机联动停止机构故障，在夜间视线不良的状态下，斗轮机操作员没能及时停止上煤操作，致使 3 段皮带上堆积了约 1 吨且带有自行燃烧的燃煤。此时，9 段巡检员通知华润热电公司当日电机操控员任 XX（因调度员家中有事请假，当日的操控、调度工作均由其 1 人负责）要清理入煤口箅子。班长蒋 XX 发现输煤皮带停止运行后，因为知道 2 号斗轮机存在不联动的故障，便立即赶到输煤 3 段皮带查看情况，发现约有 1 吨左右有部分已经自燃的煤块掉落在回程输送皮带上。为防止烧坏皮带，蒋 XX 马上召唤 3段巡检员胡 X(逝者)，并通过手台告知电机操控员任 XX 准备清理积煤。为防止皮带误启动，蒋 XX 将 3 段紧急拉线开关拽开，并使用煤块卡在开关上防止其自动复位（后来在清理积煤过程中，煤块被震落下来，开关自动复位。 ） ，随后两人登上临时停止输煤的 3 段皮带上使用铁锹清理积煤。2 时 47 分许，输煤 9 段巡检员清理完箅子后，通知集控员任 XX 可以按正常顺序逐段启动皮带，继续进行输煤作业。任 XX 随即使用警灯、警报发出启动信号 （此时各段巡检员根据本段工作情况， 应对启动信号进行回复） 。任 XX 在没有准确核实各段信号，特别是在没有听到 3 段信号回复的情况，且考虑到皮带上有自燃煤块的情况下，按正常顺序启动了皮带。当启动到3 段皮带时，由于蒋 XX 和胡 X 仍在皮带上进行清煤，皮带突然运行致使二人猝不及防，身体失衡倒在以 2.5 米/秒速度向前运行的皮带上