广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司“6·20”起重伤害事故调查报告.docx

广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司“620”起重伤害事故调查报告2017 年 6 月 20 日 20 时 50 分许，位于佛山市三水区乐平镇工业园 D 区 5 号的广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司（后简称“兴发三水分公司”）发生一起因员工操作起重机械不当，导致料框侧倒直接砸到身上,造成 1 人死亡的事故。为全面调查事故发生的原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和佛山市三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）规定，由区安全生产监督管理局组织区监察局、区人社局、区公安分局、区总工会、区市场监督管理局、乐平镇等单位人员，组成广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司“620”起重伤害事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况兴发三水分公司：该分公司成立于 2007 年 2 月 28 日，位于佛山市三水区中心科技工业园 D 区 5 号，注册号：91440600799336*，负责人：罗日明，类型：分公司，经营范围：研究、开发、制造、销售：铝型材及其系列产品，幕墙铝合金，硬质合金，复合材料，建筑新合金材料及相关产品项目。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）事故发生地点：兴发三水分公司挤压一车间 D2 时效炉通道处。二、事故发生经过和善后处理情况(一)事故发生经过2017 年 6 月 20 日 20 时 50 分许，该公司挤压物流车间员工李荣胜在挤压一车间 D2 时效炉处进行卸炉装车作业。在将两框物料吊装到平板车后，在未确认吊带是否已完全从吊钩脱落的情况下，按下起重机械遥控器上升按钮，导致上升的起重机械因有一条吊带未完全脱钩将平板车上大约 2 吨重的铁框和物料直接拉翻，直接砸到李荣胜身上。(二)事故救援情况事故发生后，同车间机台 4#1460T 员工陆翠连在机台作业时，突然听到 D2 炉时效炉通道发生倒料的响声，到现场后发现有两框物料直接拉翻在地，其拍了一张照片用微信发给了一车间总班长罗新文，两分钟后罗新文和安全员芦金祥到达现场，之后罗新文电话通知物流总班长余保秋，告之一车间装车的物料倒翻了 2 框。余保秋到现场后找该岗位工作的李荣胜，此时李荣胜电话无人接听且周边也无人。在现场的罗新文发现倾倒的两框物料底下有人，立即组织附近机台员工进行抢救，移开物料后发现被压在物料下的李荣胜受伤，立刻拨打 110 报警和120 急救电话，因 120 救护车还未到达，公司用车将李荣胜送到乐平欣华医院进行抢救，李荣胜终因伤势过重抢救无效死亡。（三）采取的措施（三）采取的措施接事故报告后，区有关部门、乐平镇政府高度重视，乐平安监分局工作人员迅速赶赴现场，及时了解情况，并及时成立事故调查处理小组，协调各单位、各部门立即开展事故调查和善后处理等工作。乐平安监分局对兴发三水分公司下达现场处理措施决定书，责令立即暂时停止挤压一车间 D2 时效区域生产活动，对事发现场进行现场保护、警戒，并按照“四不放过”原则对事故进行调查处理，在完成上述整改工作后，提交书面申请经职能部门复查验收合格后方可恢复施工。（四）善后处理情况（四）善后处理情况经事故调查组协调，6 月 21 日兴发三水分公司已与死者家属达成谅解并签订赔偿协议。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司（一）广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司“6 62020”起重伤害造成起重伤害造成 1 1 人死亡，伤亡人员情况如下：人死亡，伤亡人员情况如下：死者：李荣胜，男，壮族，出生日期：1974 年 6 月 10日，住址广西德保县马隘乡*，身份证号码：45262519740610*。（二）本次事故未造成直接经济损失。（二）本次事故未造成直接经济损失。四、事故调查情况（一）事故现场勘查情况（一）事故现场勘查情况事故现场为兴发三水分公司挤压一车间 D2 时效炉通道处，地面散落着若干铝型材物料及装载该物料的铁框。铁框呈长方体状，共有四个吊钩，一侧两个，另一侧两个，操作起重机械吊起铁框时分别用四条吊带连接吊钩。（二）调查情况（二）调查情况经查阅资料、查看事故现场和对兴发三水分公司总经理刘允棠、副总经理刘佩坤、安全办负责人吕春明、车间主任廖建州、总班长罗新文、物流总班长余保秋、员工欧伙财、陆翠连和安全员芦金祥等人调查询问，兴发三水分公司有建立安全生产责任制、有制定安全生产规章制度、特种设备安全管理制度和操作规程、有制定并实施安全生产教育和培训计划、有安全生产投入、有开展隐患排查、有制定并实施生产安全事故应急救援预案等工作，但存在如下问题：1.虽有要求员工