新兴宏基陶瓷有限公司 “10.18”瓦面维修人员高处坠落伤害事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com新兴宏基陶瓷有限公司“10.18”瓦面维修人员高处坠落伤害事故调查报告2017 年 10 月 18 日上午 8 时 37 分（根据现场监控视频的时间显示），新兴宏基陶瓷有限公司烧成车间厂房瓦面维修项目发包工程一名维修人员在进行厂房瓦面维修作业时，不慎从 8.5 米高棚顶坠落至排尘管（离地面高 6 米），后坠落至排尘管下方窑炉入口挡棚（离地面高 3.15 米）再坠至地面，导致头部受伤流血，伤者经送医院抢救后无效死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关规定，立即成立了由县安全监管局、县经信局、县公安局、县监察局、县人社局、县房管局、县工商局、县质监局、县总工会、稔村镇政府等单位派员组成的“新兴宏基陶瓷有限公司10.18员工高处坠落伤害事故调查组”（新府办函201797号），全面展开了事故调查工作，并邀请了县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场取证、询问相关人员、查阅相关资料以及视频监控资料，对事故发生过程进行了多项分析，形成了事故调查报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位概况1、新兴宏基陶瓷有限公司的基本情况新兴宏基陶瓷有限公司持有企业法人营业执照。名称：新兴宏基陶瓷有限公司；公司类型：有限责任公司；住所：新兴县稔村镇坝村村委会（省道 S274 线南侧稔村镇陶瓷定欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com点区内）；法定代表人：胡*；注册资本：人民币贰佰伍拾万元；成立日期：2007 年 8 月 20 日；营业限期：长期；经营范围：生产、销售陶瓷制品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2、相关人员情况梁*娣，别名梁*，男,己婚,身份证号码：4428221958*，住址：广东省四会市贞山区人，现任新兴宏基陶瓷有限公司工程施工主管。邓*华，男，已婚，身份证号码：4525231981*，住址：广西桂平市马皮乡人，新兴宏基陶瓷有限公司车间厂房瓦面维修工程承包人。梁*远，男，己婚，身份证号码：4425251978*，住址：广西容县石头镇人，承接邓*华承包的新兴宏基陶瓷有限公司车间瓦面维修工程，现任梁*远工程队负责人。钟*海（死者），男，已婚,身份证号码：4525251966*，户籍地址：广西容县容州镇人，曾任梁*远工程队员工，2017 年 9 月 1 日加入梁*远工程队工作。（二）相关管理部门情况稔村镇人民政府，代表县人民政府负责稔村镇辖区内企业日常管理，承担安全生产属地监督管理等工作。二、事故发生经过和应急救援处置情况（一）事故发生经过新兴宏基陶瓷有限公司受 2017 年两台风“天鸽”、“帕卡”影响，厂房部分棚顶受到损毁，需要进行厂房瓦面维修，该欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com公司委托公司工程施工主管梁*娣（别名梁*）于 2017 年 9月 2 日与广西桂平市人邓*华签订了工程承包合同，邓*华于 2017 年 9 月 3 日又将工程转包给广西容县人梁*远，邓*华、梁*远的工程队均没能提供相关营业执照和相关资质证明材料。2017 年 10 月 18 日上午，梁*远工程队安排其个人聘请人员钟*海等五人在新兴宏基陶瓷有限公司维修因台风造成损坏的烧成车间窑头厂房棚顶进行瓦面维修作业（其中四人到棚顶维修，分两个小组，陀*飞和陈*祥一组，潘*政和钟*海一组，梁*龙一人在地面做杂工），在进行厂房瓦面维修前，为预防厂房瓦面维修人员高处坠落的事故发生，工程队四人均按要求佩戴了安全帽和系上了安全带，工程队分别给厂房瓦面作业人员每人配备了一条 2 米多长的铁水管，要求用来系扣安全带，并在厂房瓦面拉了一条约 100 米长的钢丝绳，也要求瓦面作业人员用作系扣安全带。根据调查及询问有关人员综合情况查明：2017 年 10 月18 日上午 7：00 时许，钟*海等五人进入厂房瓦面进行维修作业，潘*政与钟*海同一组在厂房瓦面作业，两人作业分隔距离 4 米至 5 米左右，另一组陀*飞和陈*祥同时在厂房瓦面作业，两人与事发点(钟*海作业位置)50 米左右。在厂房瓦面作业过程中，因为安全带系扣在铁水管或钢丝绳对厂房瓦面上作业人员位置移动带来点不方便，但这种要求是为了保护高空瓦面作业人员坠落的一种可行的防护措施。钟*海贪图维修作业方便，擅自解除安全带扣行走在厂房瓦面进行维欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com修作业。维修作业到 8 时 37 分，钟*海踩破其中一块瓦片(综合情况认定)，从瓦片缺口往下坠落，下坠同时发出声音“碰”一声，潘*政（事发时距离钟*海维修作业位置大约 4 米的地方进行维修作业）听到声音回头，发现钟*海已不在原来的工作位置，位置周边