长春科德宝•宝翎滤清器有限公司“3.18”机械伤害事故调查报告.doc

1长春科德宝宝翎滤清器有限公司“3.18”机械伤害事故调查报告2017 年 3 月 18 日 8 时 21 分，位于经开区昆山路 3315 号的长春科德宝宝翎滤清器有限公司在设备安全改造过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，经管委会批准成立了由安监局、公安分局、纪工委、总工会组成的长春科德宝宝翎滤清器有限公司“3.18”机械伤害事故调查组,并邀请区检察院派员参加。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录、集体讨论，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单概况（一）事故单概况长春科德宝 宝翎滤清器有限公司。法定代表人：希夫特，公司地址：经济开发区昆山路 3315 号。类型：其他有限责任公司。注册资本：陆仟陆佰贰拾陆万肆仟捌佰元整。成立日期：2004 年 04 月 16 日。经营期限：2004 年 04 月 16 日至 2054年 04 月 15 日。经营范围：开发、生产和销售完整系列的滤清器产品，对外贸易经营。2（二）外部监管情况（二）外部监管情况经开区经济发展局、项目服务二局、世纪街道办事处作为该企业的行业管理部门、属地管理部门，多次对该企业进行了监督检查，有痕迹、有记录，履行了属地监管和行业监管职责。二、事故发生经过和事故应急救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2017 年 3 月 18 日 8 时,长春科德宝宝翎滤清器有限公司的维修班长郭德军按公司要求，安排电工刘保忠和徐向利对热板焊接机进行安全联锁改造，需要把安装在设备背面的安全门联锁开关与设备正面的急停按钮连接起来，进行安全门联锁开关的接线工作。8 时 10 分，刘、徐二人准备好材料分别站在热板焊接机的前后两侧开始接线作业。刘保忠在设备电、气开关打开的状态下，从控制面板上选取手操模式，升起下模板，关闭电源和主气源开关后，把头伸入下模板下方的机器内部进行作业，在此过程中，下模板缓降，约 8 时 21 分，下模板将刘保忠头颈部挤压在下模板和设备门框之间的剪切面上受伤，经抢救无效死亡。（二）应急救援情况（二）应急救援情况电工徐向利完成工作后，绕过机器发现刘保忠受伤，立即向班长郭德军求救，郭德军组织员工使用木方、撬棍等工具撬开热板焊接机下模板，将刘保忠抬出。现场人员拨打 120 急救电话，8 时 28 分，刘保忠被救护车送往中日联谊医院救治。3公司的安全管理人员及车间主管、厂长等人接到电话后，均在第一时间赶赴医院，要求全力救治，并垫付了抢救费用。约10 时许，刘保忠经抢救无效死亡。（三）应急评估意见（三）应急评估意见经评估，在此次事故应急处置工作中，120 急救中心快速反应，出险及时。经开区相关部门接到信息后应急响应及时，方法措施得当，积极安抚家属，将负面影响降至最低。事故单位和死者家属对于刘保忠因工死亡及善后赔偿一事，均无异议。家属因感情因素，拒绝进行尸检，态度坚决。企业存在不了解事故报告时限要求等问题，造成迟报事故。三、关于事故迟报情况刘保忠发生机械伤害的时间为 8 时 21 分，120 通过事故联动报告给市安监局，9 时 31 分，经开安监局接到市安监局应急办通知后，由局长带队，赶赴现场。约 10 时左右，各部门工作人员陆续到达现场后，长春科德宝 宝翎滤清器有限公司厂长于志瑞当面报告了事故情况。从事故发生至事故单位向政府有关部门报告事故情况，超过了法定报告时限，属于迟报事故。四、事故伤亡及直接经济损失情况（一）事故伤亡情况（一）事故伤亡情况本次事故造成一人死亡。死者姓名：刘保忠，性别：男，年龄：47，婚姻状况：已婚，身份证号：220102197007193118，家庭住址：长春市通化路 401 号 1 门 102 室，工作单位：长春4科德宝宝翎滤清器有限公司，职务：电工。（二）直接经济损失（二）直接经济损失事故造成的直接经济损失约 120 万元。五、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因刘保忠在未拟定风险控制措施、未经审批的情况下，没有按热板焊接机操作规程（热板焊接机的挂牌/锁定指导书）的要求释放并控制设备中的剩余能源，且未对升起的下模板采取支撑措施，导致下模板缓降，将其头颈部挤压在下模板和设备门框之间的剪切面上，受伤致死。（二）间接原因（二）间接原因1 长春科德宝 宝翎滤清器有限公司安全管理存在死角，没有在工厂加班生产时间（周六）安排相应的安全管理人员。2长春科德宝宝翎滤清器有限公司制定的热板焊接机的挂牌/锁定指导书中，针对热板焊接机“释放并控制设备中的剩余能源”没有明确的操作规范。3长春科德宝宝翎滤清器有限公司针对热板焊接机所做的安全培训