北京古船福兴食品有限公司“10·1” 坍塌事故调查报告.docx

1北京古船福兴食品有限公司“10 1”坍塌事故调查报告2015 年 10 月 1 日 10 时 20 分许，在大兴区北京古船福兴食品有限公司院内，5 名作业人员拆除食堂隔断墙时，墙体发生坍塌，造成 2 人死亡，2 人重伤。事故发生后，按照市领导批示，依据生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市人力社保局、市总工会和大兴区人民政府等部门和单位成立了事故调查组，对该起事故开展全面的调查处理。事故调查组邀请市人民检察院同步参与调查。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况(一)事故相关单位及人员基本情况1.北京古船福兴食品有限公司，成立于 2010 年 12 月 2日，法定代表人王建新、总经理孙永林,注册地址为北京市大兴区黄村镇大庄村东北京大兴国家粮食储备库院内，注册资本金 4500 万元，主要从事小麦粉生产。经查，该公司现隶属于北京古船食品有限公司，实有员2工 169 人，未建立安全生产规章制度，除总经理及副总经理外，其余岗位均未建立安全生产责任制。2.北京古船食品有限公司,成立于 2001 年 12 月 18 日，法定代表人王建新、总经理刘锋,注册地址为北京市通州区运河西大街 139 号 1 幢至 25 幢，注册资本金 13188 万元，主要从事粮食收购、粮油制品加工和销售等。经查，该公司为北京粮食集团有限责任公司全资子公司，实际控制北京古船福兴食品有限公司人事任免、资金和项目审批等经营活动。3.邵留起(男，62 岁，北京人)，原北京市粮食局下属单位退休职工，曾以个人名义承揽过北京古船福兴食品有限公司院内食堂装修工程。此次事故中，邵留起作为拆除作业施工负责人雇佣肖自叶、王根红、王广太、张存明、王铁库5 人实施食堂隔断墙拆除作业。(二)拆除作业基本情况2015 年 1 月,北京古船福兴食品有限公司院内食堂完成装修后投入使用。2015 年 9 月初,北京古船福兴食品有限公司总经理孙永林向北京古船食品有限公司总经理刘峰请示扩大食堂就餐区面积。经刘峰口头同意，确定拆除食堂就餐区与杂物间隔断墙。9 月下旬，孙永林将食堂拆除隔断墙的工作口头发包给邵留起，并安排国庆节停产期间实施拆除作业。事故发生后,北京古船食品有限公司副总经理阎恒庆指使北京古船福兴食品有限公司向事故调查组提供了虚假的施工合同、工程施工安全协议书等材料。3(三)事故现场基本情况事故发生地点位于北京古船福兴食品有限公司院内南侧一砖混结构平房内。该平房坐南朝北，东西长 29 米，南北宽 12.5 米，高 6.3 米，内部分隔为四个房间，由西向东依次为会议室、杂物间(58.5 平方米)、食堂就餐区(76 平方米)和食堂操作间(105.3 平方米)。杂物间与食堂就餐区之间隔断墙高 4.2 米，南北长 11.7米，墙体厚 24 厘米(“二四”墙)。墙体由石灰砂浆砌筑而成。经现场勘验，杂物间与食堂就餐区之间墙体整体向西倒塌，倒塌高度 2.8 米、南北长 10.2 米。残留墙体高 0.4 米、南北长 10.16 米，残留墙体顶部西侧半坯红砖被剔除，墙体南侧、北侧分别开凿出 88 厘米和 66 厘米宽的豁口。二、事故经过及现场救援情况10 月 1 日 6 时，肖自叶、王根红、王广太、张存明、王铁库 5 人按照邵留起的安排，来到北京古船福兴食品有限公司作业现场。5 名作业人员在食堂与杂物间隔断墙西侧搭设了两套移动式脚手架后，开始使用手锤对隔断墙上部墙体实施拆除。8 时 30 分左右，按照节日期间值班安排，北京古船福兴食品有限公司总经理孙永林、行政主管孙长义等到食堂门口进行巡视，指出现场施工人员未佩戴安全帽的问题，但未进一步督促整改。当隔断墙上部拆至距地面 3.2 米，王根红、王铁库根据以往工作经验,准备对墙体实施掏掘后推倒。2 人在墙体南4北两侧分别开凿出 88 厘米和 66 厘米宽的豁口后，王根红使用电锤沿墙体南北方向，剔出 6 厘米高、12 厘米深凹槽(凹槽距地面 40 厘米)。10 时 20 分许，隔断墙突然整体向西侧倾倒，将作业人员肖自叶、王根红、张存明、王铁库 4 人砸伤。王广太立即拨打 120 并呼救，闻讯赶来的北京古船福兴食品有限公司员工将 4 人救出。其中，王铁库、肖自叶经抢救无效死亡，王根红、张存明负伤。伤亡人员基本情况如下：(一)肖自叶，男，37 岁，北京人，现场作业人员，身份证号：412929197710086550，鉴定结论：符合颅脑损伤死亡(京大公司鉴(病理)字2015第 238 号)。(二)