中山市小榄镇腾进五金厂“1·4”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市小榄镇腾进五金厂“14”一般生产安全事故调查报告2020 年 1 月 4 日，位于中山市小榄镇埒西一环镇西路木材市场内第二号厂房的中山市小榄镇腾进五金厂发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市总工会、市公安局等有关部门组成的中山市小榄镇腾进五金厂“14”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市小榄镇腾进五金厂的基本情况中山市小榄镇腾进五金厂成立于 2018 年 10 月 31 日，统一社会信用代码：91442000MA52F66G5G，类型：个人独资企业，投资人：梁婉萍，住所：中山市小榄镇埒西一环镇西路木市场内第二号厂房内。（二）梁锡林的基本情况梁锡林，性别：男，民族：汉族，出生日期：1950 年3 月 15 日，居民身份证号码：*，户籍地址：广东省中山市小榄镇竹源朝阳直街 27 号，联系电话：*。梁锡林是中山市小榄镇腾进五金厂的实际负责人。（三）死者吴运品的基本情况吴运品，性别：男，民族：汉族，出生日期：1970 年11 月 9 日，居民身份证号码：*，户籍地址：四川省兴文县五星乡长春村 3 组，是中山市小榄镇腾进五金厂雇请的冲压工人。二、事故发生经过2020 年 1 月 4 日，位于中山市小榄镇埒西一环镇西路木材市场内第二号厂房的中山市小榄镇腾进五金厂发生一起一人死亡的一般生产安全事故，造成工人吴运品死亡。经调查，吴运品是中山市小榄镇腾进五金厂雇请的冲压工人，月收入约 4500 元，签订了劳动合同。经调查，2020 年1 月 4 日上午 11 时 10 分左右，吴运品冲压用的 2000 千牛开式固定台压力机发生卡料，上模具不能把物料定下来，吴运品便叫模具维修师傅贺照均过去维修。贺照均把机上模具的顶料螺丝拧松后用一捆铁皮测试无误后离开。吴运品继续在 2000 千牛开式固定台压力机进行冲压作业，根据机械伤害事故技术意见书由于连接模柄与上模板的两只 M20（长度 120mm）螺栓因长期交变应力作用，疲劳断裂后，上模具脱落，上模具向下运动，上下模具剧烈碰撞，致下模具上支撑的导柱被压碎，脱落的残碎片迸射溅出，吴运品被溅射的金属模具碎片击中左胸部位置身受重伤，后经 120 现场抢救无效死亡。三、事故原因（一）直接原因直接原因：中山市小榄镇腾进五金厂违反冷冲压安全规程（GB 13887-2008）关于模具安装和调试相关规定，未停机即对上模具进行调试，冲压中未使用冲模安全罩等防护装置保护人身安全，即开始工作，连接模柄与上模板的两只 M20（长度 120mm）螺栓因长期交变应力作用，疲劳断裂后，上模具脱落，导致了事故的发生。（二）间接原因1.中山市小榄镇腾进五金厂未对从业人员吴运品进行岗前的安全生产教育和培训。2.中山市小榄镇腾进五金厂未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，日常未对 2000 千牛开式固定台压力机进行定期的维护、检修及隐患排查。3.中山市小榄镇腾进五金厂实际负责人梁锡林未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。四、事故性质经调查认定，中山市小榄镇腾进五金厂“14”一般生产安全事故是一起责任事故。五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见经调查认定，中山市小榄镇腾进五金厂“14”一般生产安全事故造成 1 人死亡，经济损失约 90 万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失。中山市小榄镇腾进五金厂司未严格执行国家法律法规要求，未对从业人员吴运品进行岗前的安全生产教育和培训；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，日常未对机械设备进行定期的维护、检修及隐患排查，导致发生生产安全事故，中山市小榄镇腾进五金厂对事故发生负有责任。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规规定，建议对中山市小榄镇腾进五金厂“14”一般生产安全事故相关单位作出如下处理：（一）由市应急管理局责令位于中山市小榄镇埒西一环镇西路木材市场内第二号厂房的中山市小榄镇腾进五金厂暂时停止生产。（二）由市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法对中山市小榄镇腾进五金厂的违法行为进行行政处罚。（三）中山市小榄镇腾进五金厂属于个人独资企业，故不再对中山市小榄镇腾进五金厂实际负责人梁锡林的违法行为进行行政处罚。六、事故预防和整改措施中山市小榄镇腾进五金厂应认真吸取事故教训，加强员工的安全管理，加强员工的安全生产教育和培训，建立健全生