中山市古镇博为五金加工厂“4·15”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市古镇博为五金加工厂“415”一般生产安全事故调查报告2021 年 4 月 15 日，中山市古镇镇曹二宏达路 5 号之 1的中山市古镇博为五金加工厂发生一起一人死亡的机械伤害一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、总工会、古镇镇应急管理局等有关部门组成的中山市古镇博为五金加工厂“415”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市古镇博为五金加工厂基本情况。中山市古镇博为五金加工厂，类型：个体工商户，住所：中山市古镇镇曹二宏达路 5 号之 1，统一社会信用代码：92442000MA538UPA5U,经营者：王国梅，成立日期：2019 年5 月 15 日，经营范围：加工、销售：五金制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（二）企业主要负责人。邓波，性别：男，民族：汉族，出生日期：1983 年 4月 10 日,居民身份证号码：*，地址：四川省兴文县共乐镇*，中山市古镇博为五金加工厂企业主要负责人（厂长）。（三）死者身份信息。黄文杰，性别：男，民族：汉族，出生日期：2004 年10 月 20 日，居民身份证号码：*，地址：四川省叙永人，17 岁，中山市古镇博为五金加工厂员工。二、事故发生经过2021 年 4 月 15 日，中山市古镇镇曹二宏达路 5 号之 1的中山市古镇博为五金加工厂发生一起一人死亡的机械伤害一般生产安全事故，导致高端激光切割机操作工人黄文杰死亡。经调查，黄文杰于晚上 19 时许进入高端激光切割机内，约 19 时 20 分左右，现场工人罗文油听到高端激光切割机发出异响后立即前往查看，发现黄文杰倒在高端激光切割机操作台上，立即通知其他工人赶来救援，并通知古镇医院。古镇医院 19 时 53 分左右赶到现场后发现黄文杰已无生命迹象,宣布黄文杰死亡。三、事故原因（一）直接原因。黄文杰违规操作，未按高端激光切割机的安全操作规程要求使用设备，在未断电且擅自关闭连锁装置情况下，进入高端激光切割机内操作，导致发生事故。（二）间接原因1.中山市古镇博为五金加工厂未对黄文杰进行安全生产教育培训，未教育和督促黄文杰严格执行本单位的安全操作规程；2.中山市古镇博为五金加工厂主要负责人邓波未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除高端激光切割机生产安全事故隐患。四、事故性质经调查认定，中山市古镇博为五金加工厂“415”一般生产安全事故是一起责任事故。五、对事故的责任认定及事故单位和责任人的处理意见经调查认定，中山市古镇博为五金加工厂“415”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约 100 万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生暴露了中山市古镇博为五金加工厂在安全生产管理上存在的漏洞，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规规定，中山市古镇博为五金加工厂“415”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：（一）市应急管理局责令中山市古镇博为五金加工厂暂时停止生产；（二）市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法对中山市古镇博为五金加工厂进行行政处罚，由于中山市古镇博为五金加工厂是个体工商户（主要经营者邓波），既然经营者又是主要负责人，建议不再对主要负责人邓波进行行政处罚。六、事故防范和整改措施（一）中山市古镇博为五金加工厂应认真吸取教训，加强现场安全管理，做好隐患排查治理工作；个体工商户主要负责人邓波要督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，加强安全管理，防范类似事故的发生。（二）古镇镇党委政府要深入贯彻总书记关于安全生产重要论述和指示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。