庄河市光华养鸡专业合作社“9.27”机械伤害一般事故调查报告.docx

庄河市光华养鸡专业合作社“9.27”机械伤害一般事故调查报告2020 年 9 月 27 日上午 10 时左右，庄河市光华养鸡专业合作社位于曹隈村的一座养鸡棚发生一起 1 人死亡事故。事故造成直接经济损失 45 万余元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号，以下简称条例)等法律法规，庄河市人民政府组成了庄河市光华养鸡专业合作社“9.27”一般事故调查组，对事故展开调查。事故调查组对企业落实安全生产主体责任、保护劳动者合法权益、应急响应处置等情况展开了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范整改措施，现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位和人员的基本情况（一）单位基本情况庄河市光华养鸡专业合作社（以下简称光华合作社）2009 年 01 月 05 日在庄河市市场监督管理局注册成立，统一社会信用代码 932102836914260267；类型：农民专业合作社；法定代表人：于开海；成员出资总额：人民币贰佰柒拾捌万元整；注册日期：自 2009 年 1 月 5 日起；经营场所:辽宁省庄河市吴炉镇光华村；经营范围：肉鸡饲养,组织收购、销售成员及同类生产者的产品;组织采购、供应成员所需的生产资料;引进新品种、新技术,开展技术培训、技术交流和咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）光华合作社养鸡大棚承包情况光华合作社共有 4 座养鸡大棚，宋利官于 2019 年 8 月承包了光华合作社位于曹隈村的 2 座养鸡大棚，孙世国承包了位于光华村的 2 座养鸡大棚，光华合作社与 2 人未签订承包合同。（三）协议签订情况2020 年 9 月 26 日，在养鸡大棚进行清洗前，光华合作社位于曹隈村的 2 座养鸡大棚负责人宋利官与张进龙签订进厂人员协议书,其中第五条规定：“外来进小区的工作人员发生意外伤害由本人或领头人负责，与本小区无关。”（四）人员基本情况张进龙，身份证号：X，庄河 XX 人，在庄河市吴炉镇长期从事养鸡大棚清洗工作；张永凯，系张进龙父亲，负责养鸡大棚清洗水泵抽水；于德忠、于德东、张永治（死者）、刘德庆，四人是张进龙长期雇佣的养鸡大棚清洗工。（五）死者基本情况张永治（事故中死亡）男，身份证号码 X，X 年 X 月 X日出生，辽宁省 XX 人，张进龙雇佣的鸡棚清洗工。与张进龙没有签订劳动合同，未缴纳劳动保险。二、事故发生经过、救援、善后处理情况（一）事故发生经过2020 年 9 月 26 日，光华合作社位于曹隈村的一座养鸡大棚有一茬鸡出栏，养鸡大棚需要清洗。光华合作社法定代表人于开海电话联系张进龙来清洗养鸡大棚。张进龙带领其父亲张永凯及雇佣的四名工人：于德忠、于德东、张永治（死者）、刘德庆并携带清洗设备工具，于 26 日下午开始对光华合作社曹隈村的养鸡大棚进行清洗，当天下午养鸡大棚清洗工作未完成。27 日早上 6 时左右张进龙送父亲张永凯和四名工人到养鸡棚继续进行清洗，张进龙将工人送到后有事离开，其父亲张永凯在养鸡大棚外负责看水泵抽水。曹隈村鸡棚实际承包人宋利官在现场进行清洗监督工作，因清洗需要将层叠式育雏育成笼养设备传送带开关打开。上午 10 时左右，张永治在清洗工作过程中，连体雨衣上的帽子被绞入正在运转的传送带轮轴中，头颈部位被雨衣勒住，张永治呼救。（二）事故救援情况事故发生后，于德忠听到张永治呼救，立即跑到传送带开关处将正在运转的传送带关闭，随后试图将张永治拽出，发现无法将张永治拽出，于德忠让另一名工人于德东去找剪子，于德东找到剪子并叫来宋利官、张永凯等人，宋利官用剪子将张永治身上的连体雨衣剪开，众人一起将张永治救出。10 时 35 分现场人员拨打了 120，10 时 50 分左右救护车赶到现场将张永治送往庄河市中医院抢救，12时 30 分左右经医生检查确认张永治抢救无效死亡。（三）事故的善后处理情况事故发生后，张进龙已与遇难者家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。三、司法鉴定情况2020 年 10 月 20 日，庄河市公安司法鉴定中心出具鉴定文书（庄）公（司）鉴（法医）字2020196 号，死亡人员鉴定意见为：死者张永治系生前钝性外力作用致机械性窒息死亡。四、事故性质经调查认定，庄河市光华养鸡合作社“9.27”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。五、事故原因（一）直接原因张永治自我防护意识不强，身着带帽连体雨衣，在清洗光华合作社位于曹隈村的养鸡大棚时，连体雨衣被绞入传送带轮轴中，导致头颈部位被连体雨衣勒住窒息，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.光华合作社未将其