江苏快达农化股份有限公司“7·31”爆燃事故调查报告.docx

江苏快达农化股份有限公司“731”爆燃事故调查报告2018 年 7 月 31 日 9：35 左右，江苏快达农化股份有限公司（以下简称：快达农化公司）检修人员在拆除环保车间废水调节池顶部废旧管道过程中发生一起爆燃事故，造成 1 人死亡。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规的规定，根据如东县人民政府授权，县安监局牵头成立了县公安局、总工会、环保局、如东沿海经济开发区管委会等相关部门和单位人员参加的事故调查组（具体名单见附件 1），开展事故调查工作。同时，邀请县纪委、县监委派员参加。另外，聘请了 3 名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘察、调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。形成事故调查报告如下：一、事故单位情况（一）企业基本情况快达农化公司成立日期：1994 年 6 月 29 日，住所：如东沿海经济开发区，法定代表人：尹某某，统一社会信用代码 9132000013*17X0(1/1)，注册资本：12624.4898万元整，营业期限：1994 年 6 月 29 日至*，经营范围：除草剂、杀虫剂、杀菌剂的生产和销售，以电解为基础的氯气、氢气、氧气、氮气、光气及萘系列化工产品制造、加工、销售，气瓶充装、检验，化工产品的生产和销售，自营和代理各类商品和技术的进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司现有各类人员 660 余人。主要负责人（总经理）：周某某，负责主持公司全面工作。副总经理：郭某某，负责公司安全生产、环保等工作。安全总监：徐某某，综合协调管理公司安全生产工作。（二）全厂大修有关情况快达农化公司此次检修准备情况：7 月 11 日，郭某某召集相关人员对全厂的检维修方案进行会审；7 月 27 日，公司召开计划会，确定 7 月 28 日至 8 月 6 日全厂停产检修，会上对生产部编制的各车间设备检修计划方案进行讨论。环保车间废水调节池顶部检维修事项：一是拆除废旧的108mm 管道（以下简称：管道）；二是将输送脱氨废水（二、三车间胺化废水）的57mm 管道改直（以下简称：管道，二、三车间胺化废水脱氨装置在废水调节池南边属于环保车间，生产的废水不经过分配台直接进入低盐废水调节池）；三是改造分配台，改造内容：（1）在分配台南侧的第三根与第五根（自东向西）支管间增加一根57mm 支管，用于连接输送制剂车间废水的57 mm 管道（以下简称：管道，原来未经过分配台直接进入低盐废水调节池，此次改造后接入分配台进行计量后进入低盐废水调节池）；（2）在分配台出口（北侧）的57mm 管道（以下简称：管道）上增加一只电磁流量计，用于计量各车间输送的废水量（各车间废水输送须根据指令，不可同时输送）。（上报的计划表未列出具体管道名称和起始点）分配台情况。其位于废水调节池顶部，距池东边约 13m、池南边约 15 m，分配台系用57mm 钢管制作，长度约0.9 m；改造前南侧连有 5 根支管，除最西端的一根为25mm 钢管外，其他 4 根均为57mm 钢管，分别接受来自一、三、四、五车间和造气车间的低盐废水（含少量苯、甲苯、二甲胺、邻二氯苯等）；进入分配台的废水沿着管道一直向北约 45m 至低盐废水调节池的北边、又直角转弯向东12 m 从低盐废水调节池东北角的人孔处进入低盐废水调节池内。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过7 月 30 日上午，根据检修方案，快达农化公司金工组组长邱某某带领管某某、袁某某会同环保车间的纪某某和陈某某等人，用手工的方式将位于废水调节池顶部的分配台进行了拆卸，并抬下至南边的路口处，在分配台上焊接了一根连接管及法兰，动火作业前办理了二级动火票证。当天检维修过程中，安全部包片安全员王某某、环保车间主任夏某某等人对池顶管道拆除现场进行勘察，因管道未清洗，王某某、夏某某等人商定，由夏某某安排人员用蒸汽对管道进行清洗。31 日 8：00 左右，王某某和夏某某、邱某某等一起到废水调节池顶部核实了动火事项。夏某某安排车间安全员朱某某作为监火人，安排纪某某和陈某某继续协助邱某某等人作业。动火作业前，夏某某、袁某某、王某某、朱某某等在现场填写了动火证，其证上审批人未签字。管某某在废水调节池东边的地面上推气瓶车（由北向南），袁某某在废水调节池顶部由北向南切割管道（切割时管道中仍然开了少量的蒸汽），一直切割至南边分配台处，共切割了 8 段，每段约 7.5 m。管道切割结束后，在分配台附近，袁某某与管某某配合将管道割断后，将法兰点焊到管道上。朱某某先行离开，后王某某也离开作业现场。此后，邱某某接着向北对该管道进行切