沈阳市辽中区佳兴木板厂“7·29”一般粉尘闪燃事故调查报告.docx

沈阳市辽中区佳兴木板厂“729”一般粉尘闪燃事故调查报告2022 年 7 月 29 日 17 点 38 分左右，位于辽中区茨榆坨街道五委（实际经营地址为茨榆坨街道第六社区，下同）的沈阳市辽中区佳兴木板厂发生一起粉尘闪燃事故，造成一人死亡，一人重伤一人轻伤。直接经济损失约 530 万元（估算）。事故发生后，区委、区政府相关领导高度重视，做出重要指示：要求全力救治伤员，查明事故原因，举一反三，采取有效措施，严防类似事故再次发生。区公安分局、区应急局、区市场监管局和茨榆坨街道办事处立即派出工作组赶赴事故现场，指导事故处理、伤员救治和善后处理等工作。沈阳市市场监管局指导区市场监管局邀请沈阳特种设备检测研究院、辽宁省安全科学研究院、大连理工大学司法鉴定中心和东北大学相关方面的专家深入事故现场，开展事故调查。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和沈阳市生产安全事故报告和调查处理工作指南（试行）等法律法规及上级的有关要求，区政府决定成立由区市场监管局牵头，区委宣传部、区政府办、区公安分局、区应急局、茨榆坨街道办事处、区总工会、区民政局、区信访局、区工信局和区生态环境分局等单位参加的沈阳市辽中区“729”事故调查组，事故调查组下设管理组、技术组和综合组，按照职责分工开展工作。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、专家论证、调看视频等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施。一、事故基本情况（一）事故发生单位情况沈阳市辽中区佳兴木板厂，统一社会信用代码922101*TJ11，企业类型个体工商户，经营者李*伟，该企业注册日期为 2016 年 5 月 16 日，经营场所位于沈阳市辽中区茨榆坨镇五委，经营范围为木板加工。从业人员约 20 人，所属行业为木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业。(二)生产工艺生态板生产工艺主要分为 5 个工序（见图 1）：削片、干燥、分选、铺装热压、砂光成型。（三）事故单位设备设施情况及维修改造情况1、事故设备设施情况事故发生在铺装热压车间，主要设备：截板锯一台、风机三台、空压机三台、货架一台、空气储罐一只、分（集）油缸和导热油管线等，事发后，全部设备未见明显损坏。2、设备设施维修改造情况为满足生产需要，沈阳市辽中区佳兴木板厂决定对铺装热压车间的导热油管线进行维修改造。2022 年 7 月 23 日，沈阳市辽中区佳兴木板厂负责人李*伟找到其姐夫昌*久的同学杨*武，研究铺装热压车间导热油管线维修改造相关事宜，当天下午 3 点左右，杨*武将沈阳市辽中区佳兴木板厂铺装热压车间导热油管线维修改造的活介绍给了辽中县金旺达锅炉配件商店的负责人冀*俭，7 月 24 日中午，冀*俭、卜*冬（管工）到达沈阳市辽中区佳兴木板厂铺装热压车间导热油管线维修改造施工现场，查看后，李*伟和冀*俭在现场一起研究了管线维修改造方案，当时，李*伟让冀*俭尽快施工，为缩短工期，冀*俭表示要再找几个人，维修改造工期定为 4 天，双方约定开工日期为 2022 年 7 月 26 日，双方没有签订施工合同。7 月 26 日板厂停产，冀*俭找到了王*伟（焊工）、邓*兴（焊工）、卜*冬（管工）、黄*义（管工）和杨*林（零活）等六人组成施工队伍，7 月 26 日卜桂冬和黄景义进驻施工现场，7 月 26 日早至 7 月 27 日上午，二人完成了更新管线的裁剪、固定、铺装和对接等工序，7 月 27 日下午，王*伟、邓*兴进驻施工现场，对铺装热压车间西墙面的下部管线实施焊接作业。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2022 年 7 月 29 日 15 时，冀*俭带领王*伟（焊工）、邓*兴（焊工）和零活工人杨*林等四人对沈阳市辽中区佳兴木板厂铺装热压车间西墙面上部导热油管线进行焊接作业，当日 17 时 35 分左右，施工方焊接工人王*伟（死者）和邓*兴（重伤）在压板车间对分油缸出口管线和原有水平管线进行对接焊接作业，17 时 38 分左右焊接产生的明火（或高温焊接飞溅）引发车间顶棚隔热苫布及苫布上面积累的微细木粉尘形成闪燃火球，火球在车间内从西向东快速传播，前后经历时间约 10s。（引自沈阳市辽中区佳兴木板材“729”事故技术分析报告）王*伟距离事故点位最近，系因在火灾中受高温作用所致广泛皮肤及呼吸道烧伤而死亡（烧死）。（引自中国医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书）。邓*兴事发时与王*伟一起从事焊接工作，距王*伟 1.2m 左右，由于火势较大，致使烧伤严重。零活工人杨*林主要工作是为两名焊工递交工具和