哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司“6.8”机械伤害一般事故调查报告.docx

哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司“6.8”机械伤害一般事故调查报告2022 年 6 月 8 日 8 时 30 分左右，位于哈尔滨市平房区平房镇曙光村的哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人重伤。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，平房区人民政府成立了由平房区应急管理局牵头、平房区总工会、哈尔滨市公安局平房分局、平房镇政府等相关部门和单位负责同志参加的哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司“6.8”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、证人证言，查明了事故发生的经过、原因、人员和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司成立于 2018 年 05月 23 日，坐落在哈尔滨市平房区平房镇曙光村，企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人为姜海云，厂长和丁稳，注册资本为贰佰万圆整，经营范围为铸造机械制造：黑色金属铸造及销售；抛丸机制造、售后及维修；橡胶制品加工及销售；橡胶废料碎屑；钢丝切丸加工；机械加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2022 年 6 月 8 日 6 时左右，工人刘万杰到达作业现场，准备开始操作自动撵圈机。自动撵圈机上有红、绿、黑三个开关按钮。将废旧橡胶轮胎挂上转轮，按绿色按钮，转轮入槽机器启动，将轮胎橡胶剥离后露出轮胎中钢丝，按黑色按钮转轮出槽，按红色按钮停止，将剥离出的钢丝取出进行码垛后，再进行下一次操作，重复进行。大约 8 时30 分左右，工人刘万杰在进行上述作业时，不慎将左手卷入自动撵圈机两个转轮中，导致左手受伤。（二）事故救援情况事故发生后，该公司厂长和丁稳的儿子和东升等人立即将刘万杰抬上自有车辆，紧急送往哈尔滨市第二四二医院进行救治。经医院救治后诊断为左手毁损伤（手）（术后、手部皮肤缺损）。三、事故原因和性质（一）事故直接原因工人刘万杰在操作自动撵圈机时不慎将左手伸入到旋转的机器中，导致左手共四指（除拇指外）碾压致伤，存在冒险作业行为，是发生本次事故的直接原因。（二）事故间接原因1、哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司未有效落实安全生产管理的主体责任，未健全完善安全生产管理制度和岗位操作规程，对作业人员安全生产教育和培训不到位，导致作业人员不了解工作中存在的危险因素，安全意识淡薄。2、该公司现场管理人员和操作人员未能及时发现现场存在的安全隐患，未及时制止操作人员冒险作业行为。（三）事故性质经调查认定，哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司“6.8”机械伤害事故是一起由于企业履行主体责任不到位，作业现场安全管理不规范，培训教育不到位，操作人员冒险作业而导致的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员的处理建议1.和丁稳，哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司厂长，主要负责人，负责公司的全面管理工作。未认真履行主要负责人安全生产工作职责，对本单位的安全生产工作督促、检查管理不到位。发生事故后未第一时间向属地的安全生产监督管理部门进行汇报，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第八十三条的有关规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十条规定，建议由平房区应急管理局对其进行行政处罚。2.工人刘万杰，安全意识淡薄，在哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司操作自动撵圈机将轮胎内圈车皮压掉过程中，冒险作业，将左手卷入两个滚轮中，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本次事故中受伤，免于追究其责任处理。五、事故防范和整改措施（一）哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司要深刻吸取本次事故的教训，充分认识事故暴露出来的问题，清醒认识到当前安全生产形势的严峻性、复杂性、艰巨性。从根本上强化安全生产责任意识，真正落实企业主体责任和主要负责人的安全生产职责，建立健全安全生产管理体系，确保企业安全生产责任体系“五落实五到位”。（二）企业要立即开展一次全面的安全隐患排查治理工作，针对发现的隐患问题要制定切实可行的整改方案和措施，防止事故的再次发生。同时，将整改情况于 10 月 30日上报至平房镇人民政府安监站。哈尔滨恒益铸造机械制造有限公司“6.8”机械伤害事故调查组