江苏百舸有色金属工业科技有限公司“9.23”一般机械伤害事故调查报告.docx

江苏百舸有色金属工业科技有限公司“9.23”一般机械伤害事故调查报告2019 年 9 月 23 日 13 时 30 分许，江苏百舸有色金属工业科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 200 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位及事故设备基本情况（一）事故单位情况江苏百舸有色金属工业科技有限公司，2009 年 6 月 10日，注册资本 10000 万元，法定代表人王黎漪，经营范围：有色金属合金、金属结构、金属门窗及附件的研究、开发、制造、加工。2018 年开票额约 4000 万元人民币，现有工人200 人，该公司全面工作由总经理王黎漪负责。（二）事故设备情况事故设备为该公司挤压车间 8 号挤压机。挤压机由送棒架、主缸、盛锭桶、模具、移动锯台构成。挤压机班组一共五人，班长向鹏，主机手王保良和余威振（轮流操作），前调直蒋玉龙，后调直唐志友。工作程序：打开模具炉，用行车将模具从炉子中吊到模具台；操作按钮将盛锭桶和模具闭合；启动按钮将铝棒炉内铝棒送出至推棒架上；按下推棒按钮，在自动状态下（手动状态时，要手动操作送棒按钮），送棒架将铝棒送至盛锭桶中心位置，挤压杆将铝棒推进盛锭桶内，送棒架复位。按照挤压机岗位操作规程的要求，挤压杆头部每持续工作 30 至 60 分钟要涂抹一次润滑油。8 号挤压机人工抹油时，须先按急停按钮停机，再由工人手持抹油棒向挤压杆头部抹油。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2019 年 9 月 23 日 6 时，江苏百舸有色金属工业科技有限公司挤压车间工人开始上班。12 时 30 分许，王保良和余威振操作 8 号挤压机开始工作。王保良主操作，余威振辅助。13 时 15 分许，余威振离开车间。13 时 30 分许，班长向鹏发现 8 号挤压机马达电流不稳定，就让王保良停机。向鹏到 8 号挤压机西侧按下电源保护开关，准备让王保良重新启动机器。当向鹏按下开关向回走时，看到 8 号挤压机盛锭桶处在冒烟，随后看到王保良头朝南，脚朝北，躺在送棒架和盛锭桶之间，右大腿血肉模糊。车间主任严德玉立即向公司领导报告事故情况，并拨打了 120 急救电话。救护车赶到后，医护人员将王保良送江阴市人民医院敔山湾院区抢救，王保良经抢救无效于当日 16 时许死亡。监控录相显示：王保良在未停机的情况下，手持抹油棒向挤压杆头部抹油，被送棒架带入主机，右大腿被挤压杆挤伤。（二）应急处置情况事发后，江苏百舸有色金属工业科技有限公司负责人王黎漪随即向祝塘镇政府报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、监委等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至 9 月 24 日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成 1 人死亡死者情况：王保良，男，36 岁，河南沈丘人，系江苏百舸有色金属工业科技有限公司工人。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约 200 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因王保良违章作业，在向挤压杆头部抹油时未按挤压车间设备安全操作规程第 3.3.2 条“检查铸棒正确落入铸锭器上，在挤头涂上润滑剂后启动挤压”规定，在挤压时进行抺油作业，被挤压机送棒架带入主机，右大腿被挤压杆挤伤致死；这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、江苏百舸有色金属工业科技有限公司现场安全管理不到位，未督促员工严格执行本单位的安全操作规程，这是本起事故发生的主要原因。2、江苏百舸有色金属工业科技有限公司安全风险辨识不足，未能辨识出 8 号挤压机抹油作业存在的安全风险，这也是本起事故发生的主要原因。3、江苏百舸有色金属工业科技有限公司未将操作挤压机存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业工人，这是本起事故发生的重要原因。4、江苏百舸有色金属工业科技有限公司安全管理薄弱、安全制度缺失，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立健全安全生产责任制，这也是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，江苏百舸有色金属工业科技有限公司“9.23”一般机械伤害事故是一起生产安全责任