江苏宇润新材料有限公司“4·13”一般事故调查报告.docx

江苏宇润新材料有限公司“413”一般事故调查报告2018 年 4 月 13 日，江苏宇润新材料有限公司（以下简称宇润公司）发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。盱眙县安监局接到事故报告后立即派员赶赴现场，并依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规，由县政府授权成立了事故调查组，事故调查组由县安监局牵头，县公安局、监察委、总工会等单位参加，同时邀县检察院派员参加。经过事故调查组深入细致的调查，事故原因已经查明，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位概况及死者基本情况宇润公司位于盱眙县经济开发区葵花大道 38 号，该公司于 2013 年 9 月 18 日成立，法定代表人郑树红，注册资本 600 万元整，公司经营范围为硅片切割沙浆的回收、再生加工及销售。该公司目前正在与开发区洽谈收购事宜（已完成资产评估），处于半停产状态。死者李中华，男，年龄 64 岁，家庭住址：江苏省盱眙县盱城镇，身份证号：320830*0238。二、事故发生经过及现场救援情况2018 年 4 月 13 日 15 时 55 分许，宇润公司工人李中华驾驶电动三轮车在公司压滤机的 3 号料斗下方转运物料，该公司工人孟庆发、李恒虎负责在料斗上方的平台上铲料。事发前，三轮的车厢后部已装满物料，按照装载程序，李中华应将电动车向后移动，再对车厢前部进行装载，但由于其操作失误，误将倒档挂成了前进档，造成本应向后移动的车辆突然失控前行，在车辆向前运行过程中，坐在驾驶座位上的李中华头部被车厢和正前方的 4 号料斗下沿所夹击。在平台上方的孟庆发听到“咣”的一声响后，立刻转身从 4 号料斗向下观望，发现李中华坐在电瓶车上，头歪向一边已失去知觉，他立即向在地面上作业的季德义、张素林喊叫，告之李中华被撞了。季德义和张素林跑到事故现场后，发现李中华伤势比较严重，张素林就立即给公司总经理郑树红打电话，让其赶快把私家车开到事故现场带李中华去医院。郑树红在公司办公室接到张素林报告后，立即将私家车开到了事发车间大门前，由于其发现李中华头部左侧有一个长约 10 厘米的伤口在流血，人已处于昏迷状态，未敢盲目实施救治。16 时 01 分、06 分，郑树红先后拨打了“110”报警电话和“120”急救电话，约 10 分钟后，“120”急救车到达事故现场，医护人员对李中华的生命体征进行了检查，心电图显示无呼吸心跳，当场确定李中华已经死亡。事故发生后，盱眙县公安局也介入了事故调查，认定责任单位没有犯罪事实，不予立案。三、事故损失情况这起事故造成直接经济损失约 77 万元人民币。四、事故发生的主要原因与性质（一）直接原因1.料斗高度过低。李中华撞击到的料斗下沿距地面高度为 1.48 米，而其坐在驾驶坐位上时的头部高度约为1.6 米，由于头部高度高于料斗下沿，从而造成了此次事故的发生。2.安全意识淡薄。李中华作业时，卸料的是 3 号料斗，而正前方约 3 米处为 4 号料斗，其对工作环境中潜在的安全隐患认识不到位，加之作业时严重操作失误，直接导致车辆失控夹击到头部。（二）间接原因1.隐患排查不彻底。宇润公司虽然建立了生产安全隐患排查治理制度，但在日常检查中，隐患排查不彻底，整改不到位。该公司压滤机的卸料斗均存在高度过低现象，但长期以来却没有得到及时整改。2.安全培训不到位。宇润公司未按照生产经营单位安全培训规定对从业人员进行厂、车间、班组三级安全培训教育，该公司未建立员工“三级教育培训”档案，对死者李中华的安全生产教育和培训不到位。（三）事故性质经事故调查组调查认定，江苏宇润新材料有限公司“413”一般事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）死者李中华安全意识淡薄，作业中操作失误，严重违反操作规程，对事故的发生负有直接责任，鉴于李中华已死亡，故不再追究其责任。（二）宇润公司事故隐患排查治理不彻底；安全生产教育和培训不到位。该公司对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例和江苏省安全生产条例等相关法律法规，由县安全生产监督管理局对宇润公司的违法行为进行行政处罚。（三）郑树红，宇润公司法人代表、总经理，作为公司安全生产第一责任人，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和计划；没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其对事故发生负有领导责任，责成宇润公司董事会对其予以处罚。六、事故教训及防范、整改措施（一）宇润公司要深刻汲取事故教训，切实履行企业主体责任，加强安全生产管理，严格执行操作规程和各项安全管理制度，从根本上提高企业安全生产水平，坚决杜绝类似事故再次发生。（二）宇润公司应健全生产安全事故隐患排查治理制度，定期组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员，采取技术、管理措施，排查本单位的