佛山市顺德区川太塑料有限公司“5·2”机械伤害事故调查报告.docx

佛山市顺德区川太塑料有限公司“52”机械伤害事故调查报告2016 年 5 月 2 日下午 15 时 30 分左右，位于佛山市顺德区杏坛镇麦村第二工业区入村大道一路西 5 号之二的佛山市顺德区川太塑料有限公司（以下简称“川太公司”）发生一起机械伤害事故，事故造成该公司 1 名员工死亡，直接经济损失约 78 万元。事故发生后，区委、区政府和杏坛镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区市场监督管理局（安全生产监管）常务副局长李发彬任组长，杏坛镇党委委员、副镇长王崇曦任副组长，区监察局、区市场监督管理局（安全生产监管）、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、杏坛镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，已基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事发单位川太公司基本情况川太公司位于佛山市顺德区杏坛镇麦村第二工业区入村大道一路西 5 号之二，成立于 2014 年 11 月 13 日，企业法定代表人吕学良（男，50 岁，户籍广东顺德），与何富顺（男，55 岁，户籍广东顺德，是川太公司生产负责人）共同出资经营，注册资本人民币叁万元，经营范围：加工、产销：塑料、塑料制品。厂房土地使用面积 2000 平方米，建筑面积 2000 平方米，空地面积 136 平方米，现有员工 12人。主要设备设施有胶袋封切机 5 台，吹膜机 8 台，拉粒机、分色机、破碎机、洗料机各 1 台，加工、生产各类塑料制品。二、事故发生经过和救援情况2016 年 5 月 2 日下午，川太公司机修工何富景在没有接到机器维修工作任务的情况下，进入该公司洗料车间协助车间员工开展生产活动。15 时 30 分左右，何富景一人站在沉淀分离清洗槽的操作平台作业过程中，右手手臂被卷入沉淀分离清洗槽转动的螺旋轴，并卡住在抽料卷筒入口位置，正在附近工作的工人见状马上关停机器并通知厂长周锦华和其他同事过来帮忙将何富景抬到厂房的空地，此时何富景右手手臂与身体脱离并残留在抽料卷筒入口位置，大量出血并失去知觉。现场人员立即向负责人吕学良、何富顺报告，同时拨打 110、120 电话报警和报告事故情况，赶赴现场的 120 医护人员即时对何富景进行抢救，但抢救无效证实其已死亡。接报及时赶赴现场的公安、安监等部门迅速开展现场调查取证及善后工作。三、事故造成的人员伤亡情况经调查核实，事故造成 1 人死亡，死者何富景，男，50 岁，汉族，身份证号：44062319*11，住址：广东省佛山市顺德区杏坛镇。顺德区第一人民医院附属杏坛医院诊断如下：1.心跳呼吸骤停；2.右上肢断裂；3.右胸部开放性损伤。四、事故调查具体情况（一）现场调查发现，事故设备沉淀分离清洗槽主要用于塑料清洗过滤泥沙沉淀物，经过沉淀分离清洗，将泥沙沉淀物沉淀至水底，再经过抽料卷筒将经清洗浮在水面的塑料抽走。设备生产厂家为金和顺洗涤机械设备厂（广州市番禺区沙湾镇市良路 1375-1383 号），清洗槽尺寸：3.5 米（长）1.65 米（宽）0.9 米（高），槽内安装有两根螺旋轴，其中一根约有 1.2 米长度的螺旋轴敞开外露在槽内，事发时清洗槽水深约 0.9 米。川太公司提供事故设备的使用说明、操作指引和注意事项显示：“设备工作过程中禁止攀爬和把手介入滚筒、电机轮以及一切转动的部位内，以免发生意外”。川太公司未能提供事故设备相关维护保养记录，设备工作现场未见设置有相关的安全警示标志。根据厂长周锦华和员工肖甲成的笔录，事发时当事人在没有关掉设备开关情况下，将手伸入沉淀分离清洗槽中想捡起掉入槽中的捞子，导致当事人右手臂被卷入正在转动的螺旋轴而受伤致死。（二）通过查阅企业管理档案，询问企业负责人和管理人员，发现川太公司未按国家相关法律法规建立、健全本单位安全规章制度、安全生产教育培训制度、事故隐患排查治理等相关制度；员工安全培训教育情况不健全，对员工的安全培训教育都只采取岗前、交接班口头教育的形式，无证据表明其已按国家规定对员工进行三级安全培训教育；对本单位的危险源未进行辨识及治理，事故隐患排查治理工作未按要求开展；未能提供本单位相关安全管理工作运行资料。（三）死者何富景于 2015 年 8 月进入川太公司并负责该公司的机修工作，单位未能提供何富景相关安全培训记录。（四）2016 年 5 月 4 日，死者家属方与事故单位川太公司签订了工伤事故赔偿协议书。五、事故发生原因（一）事故发生的直接原因经过调查取证和综合分