广东琅日特种纤维制品有限公司“4·7”机械伤害事故调查报告.docx

广东琅日特种纤维制品有限公司“47”机械伤害事故调查报告2016 年 4 月 7 日上午 9 时 30 分左右，位于伦教工业区的广东琅日特种纤维制品有限公司（下称“琅日公司”）发生一起机械伤害事故，造成一名员工被水草编织机夹伤，经送院抢救无效死亡。该事故造成直接经济损失 80 多万元。事故发生后，区委、区政府和伦教街道党工委、办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区市场监督管理局（安全生产监管）常务副局长李发彬任组长，伦教街道办事处副主任梁啟滔任副组长，区监察局、区市场监督管理局（安全生产监管）、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、伦教街道办事处派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，组织相关专家进行分析，已基本查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位琅日公司概况琅日公司成立于 2002 年 1 月 15 日，位于佛山市顺德区伦教街道科技东路，注册资本 1550 万美元，法人代表是梁伟清，现有员工 300 人。其经营范围包括生产经营麻布，纱条，包边带，麻地毯，水草制品，纤维地毯，剑麻羊毛混织地毯，化纤地毯，椰棕地毯，羊毛地毯，羊毛纱条和以竹、席、木、藤为原料的制成品；加工羊毛纤维及植物纤维。二、事故发生经过和救援情况2016 年 4 月 7 日上午 7 时 30 分，琅日公司地毯车间水草编织丙班陆荣胜、潘忠、郑琼梅共同操作 15 号机编织生产地毯，陆荣胜为机床长并负责机床前方控制区左边电源开关控制，潘忠负责机床前方控制区右边电源开关控制，郑琼梅在机床后方负责上水草原料。8 时许，出现了“布卷针筒”（注：据调查，编织成品地毯通过机床前方滚轴卷收时，出现位置不正造成卡位，不能正常卷收成捆。这时需员工断电停机，打开安全防护挡网，经筘梁与滚轴的缝隙爬进机床底部，用铁钩将布卷复位修正）的生产故障，位于机床前方控制区的陆荣胜与潘忠两人随即对机床检修，经过 10 分钟后，机床恢复正常运转，继续编织生产。9 时许，又出现了同样的故障，这时郑琼梅也到机床前方，协助潘忠在控制区用工具把卡住的编织成品地毯拉出来，但机床仍未正常重启，陆荣胜随即关闭总电源，就上了洗手间。郑琼梅则回到机床后方上料岗。约 5 分钟后，陆荣胜回到机床，发现筘梁（注：筘梁为水草编织机床的一个部件，编织水草地毯时会前后摆动）位置在上料那边方向，与上洗手间时靠控制区那边不同。此时 9 时 30 分左右，潘忠没出现在控制区，陆荣胜关上被打开的防护挡网，按了正点按钮，机床突然动了一下，又卡住了，随后再次打开防护挡网，发现了潘忠横躺着被夹在筘梁与滚轴的间隙，头部向着机床中间且有出血，脚向机床正面右方。事故发生后，陆荣胜与其他同事将潘忠抬出，现场人员拨打 110、120 电话报警和报告事故情况，120 不久到达现场，潘忠被送往最近的和平医院，经抢救无效死亡。接报赶到现场的公安、安监等部门迅速开展现场应急救援、调查取证及善后工作。伦教街道党工委、办事处高度重视，街道办副主任、安监分局局长梁啟滔赶赴现场，作了指示要求，一是封锁事发现场，封停事故设备，事发车间全面停产；二是督促企业和相关人员积极配合政府开展事故调查；三是责令企业全面开展安全隐患自查自纠，组织全体员工安全再教育；四是督促企业做好死者家属安抚，稳定家属情绪；五是封存企业安全生产管理档案；六是及时、准确做好信息汇总报送。在事发两小时内，伦教安委办将有关事故信息上报区安监部门，并在街道内相关单位通报。三、事故造成的人员伤亡情况经调查核实，事故造成 1 人死亡。死者潘忠，男，壮族，1973 年 5 月 29 日出生，户籍所在地：广西靖西县同德乡，身份证号码：45262619*92。据医院死亡医学证明（推断）书显示，直接导致潘忠死亡原因是在工作过程中被机器挤压身体，颈部、胸部严重挤压伤，颅脑特重型损伤。四、事故调查具体情况（一）现场调查发现，事故设备为一台水草编织机，有关该编织机的详细概况、使用维修说明、安全检查等信息，琅日公司未能提供。机台宽度约 4 米，筘梁上部离地面仅约 1.2-1.3 米高，且筘梁下面有一定空位，约 0.8 米高。死者是从机床筘梁与滚轴间隙处攀爬到机底清理纱线，专家现场调查分析，如果不小心从筘梁处摔下，一般是不会伤到脖子和胸部的。（二）在 4 月 8 日上午，经行业专家蒙长洲、肖赛云对事发机床试运行调查，该机床通电正常，在电气安全控制方面设有四重安全保护：即电控