淀山湖镇思凯达生物技术（昆山）有限公司“12.26”高处坠落事故调查报告.docx

淀山湖镇思凯达生物技术(昆山)有限公司“12.26”高处坠落事故调查报告2016 年 12 月 26 日 17 时左右，位于淀山湖镇的思凯达生物技术(昆山)有限公司发生一起高处坠落事故，导致 1 名员工死亡。接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安、淀山湖镇安环所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已结束。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，淀山湖镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及淀山湖安环所相关人员为成员的“12.26”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：一、事故概况1.事故单位名称：思凯达生物技术(昆山)有限公司2.事故发生时间：2016 年 12 月 26 日 17 时左右3.事故发生地点：思凯达生物技术(昆山)有限公司发酵车间4.事故类别：高处坠落5.事故等级：一般事故6.直接经济损失：120 万元7.伤亡人员概况：姓名年龄性别籍贯工种伤 亡情况孙志见48男安 徽 颍上普工死亡8.事故单位概况：思凯达生物技术(昆山)有限公司是一家有限责任公司，法人代表：沈纶，注册地址：昆山市淀山湖镇新乐路南侧，注册资本：1500 万美元，成立日期：2010 年 5 月 7 日，经营范围：从事各类蛋白质技术的研发；销售自产产品。从事货物的进出口。引进国外同类产品新技术合作研发新产品。目前由陆伟兵负责该单位的全面工作。9.日常监管情况：2016 年初淀山湖镇和思凯达生物技术(昆山)有限公司签订了2016 年淀山湖镇安全生产目标责任书，督促企业落实安全生产主体责任，且思凯达生物技术(昆山)有限公司签订了企业落实安全生产主体责任承诺书；在 2016 年 8 月份启动的全市“百日安全生产大检查”行动中，淀山湖镇对思凯达生物技术(昆山)有限公司分别填写了企业安全生产基本情况登记表和安全生产“百日行动”企业隐患类别调查表,发现该单位处于停产状态。二、事故经过2016 年 10 月底，思凯达生物技术(昆山)有限公司安排公司的工程部经理孙志见负责发酵车间的装修工作。2016 年 12 月 26 日孙志见、孙志标以及两个临时工魏士红、李悦在发酵车间进行吊顶作业，魏士红和李悦负责裁切夹芯板，并将裁切好的夹芯板递给孙志见和孙志标，孙志见和孙志标分别站在活动脚手架（5 米高）上负责安装，至 17 时左右，魏士红、孙志标听到“砰”的一声，看到孙志见坠落在地面，后经送医院抢救无效死亡。三、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因（一）直接原因孙志见在未佩戴安全带等个人防护用品的情况下，站立在没有安全防护设施的活动脚手架上安装夹芯板，坠落至地面后死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.思凯达生物技术(昆山)有限公司未对活动脚手架进行安全防护，未给孙志见配发安全带等个人防护用品，在吊顶作业过程中未进行现场安全管理。2.思凯达生物技术(昆山)有限公司主要负责人陆伟兵未能督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现吊顶作业中存在的生产安全事故隐患。（三）事故性质（三）事故性质事故调查组经调查认定，淀山湖镇思凯达生物技术(昆山)有限公司“12.26”高处坠落事故是一起因安全防护缺失、安全管理不足造成的生产安全责任事故。四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1.孙志见在未佩戴安全带等个人防护用品的情况下，站立在没有安全防护设施的活动脚手架上安装夹芯板，坠落至地面后死亡，对事故的发生负有责任，鉴于孙志见已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。2.思凯达生物技术(昆山)有限公司未对活动脚手架进行安全防护，未给孙志见配发安全带等个人防护用品，在吊顶作业过程中未进行现场安全管理，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照中华人民共和国安全生产法等相关法律法规的规定，对思凯达生物技术(昆山)有限公司实施行政处罚。3.思凯达生物技术(昆山)有限公司主要负责人陆伟兵未能督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现吊顶作业中存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照中华人民共和国安全生产法等相关法律法规的规定，对陆伟兵实施行政处罚。五、事故整改和防范措施建议为认真吸取事故教训，针对事故发生原因，提出如下意见：1.严格落实企业主体责任，切实加强日常安全管理。企业必须守法经营、依法管理，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。要建立健全安全管理机构，完善并严格