“4·23”里水高处坠落事故调查报告.docx

“423”里水高处坠落事故调查报告2017 年 4 月 23 日上午 6 时 40 分左右，位于南海区里水镇和桂工业园的佛山市兆越纺织有限公司在建污水处理池发生了一起高处坠落事故，施工人员刘思全从污水处理池池壁平台坠落至污水处理池内地面，经抢救无效死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例的相关规定及佛山市南海区人民政府关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复（南府复2014391 号）的文件要求，我区成立了“423”里水高处坠落事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、国土城建和水务局（住建）、里水镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：一、事故概述（一）事故名称：（一）事故名称：“423”里水高处坠落事故。（二）事故发生时间：（二）事故发生时间：2017 年 4 月 23 日上午 6 时 40 分左右。（三）事故发生地点：（三）事故发生地点：南海区里水镇和桂工业园的佛山市兆越纺织有限公司内的在建污水处理池。（四）事故单位（个人）：（四）事故单位（个人）：佛山市兆越纺织有限公司、申照东。（五）事故类别：（五）事故类别：一般生产安全事故。（六）事故伤亡人数：（六）事故伤亡人数：1 人死亡。二、事故基本情况（一）事故单位（个人）基本情况：（一）事故单位（个人）基本情况：佛山市兆越纺织有限公司（以下简称兆越公司），营业执照统一社会信用代码：91440605781165229T；住所：广东省佛山市南海区里水镇和桂工业园；类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；法定代表人：杨中锋；注册资本：伍仟伍佰陆拾玖万壹仟陆佰捌拾捌港币；成立日期：2005 年 10 月 17 日；营业期限：长期；经营范围：生产经营高档织物面料的织染及后整理加工（持有效的环保局同意投产批复经营）。产品内外销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。申照东，男，汉族，1972 年 8 月 9 日出生；公民身份号码512928*09531X；住址：四川省武胜县华封镇扶手村 5 组2 号。（二）死者的基本情况（二）死者的基本情况刘思全，男，汉族，1969 年 2 月 9 日出生；公民身份号码：512928*093811；住址：四川省武胜县街子镇九湾村 6 组35 号。刘思全是兆越公司污水处理池项目的批荡工人，无建筑施工特种作业操作资格证（高处作业）。（三）项目的基本情况（三）项目的基本情况工程项目内容是兆越公司污水处理池项目土建工程，发包方是兆越公司，承包方是申照东。兆越公司未按照规定办理施工许可。申照东无建筑施工相关资质，刘思全等人通过文渊春介绍到该工地进行批荡。三、事故发生经过、救援过程及善后处理（一）事故发生经过：（一）事故发生经过：2017 年 4 月 23 日上午 6 时 40 分左右，刘思全、杨海军、杨毅三人准备通过简易吊臂和斗车将水泥运至污水池池壁平台。当杨海军操作简易吊臂将载有两包水泥的斗车吊到平台的高度后，杨毅在将斗车拽拉至平台上的过程中听到杨海军呼叫简易吊臂要翻，于是松开斗车。斗车牵翻简易吊臂并下坠到水池外的地面。简易吊臂侧翻坠落过程中，简易吊臂的底座钢管碰到刘思全，致其下坠至水池内的地面。平台与坠落点的高度差约7.2 米。（二）事故救援过程：（二）事故救援过程：事故发生后，现场工人立即拨打110 和 120，消防人员将刘思全从池内救出，并由 120 急救人员将其送至佛山市南海区第三人民医院救治。刘思全经抢救无效死亡。接报事故后，里水安监局、和顺派出所等单位立即派员赶赴现场对事故进行调查处理工作。（三）事故善后处理情况：（三）事故善后处理情况：事故发生后，里水镇政府组织兆越公司与死者家属进行协商赔偿事宜。兆越公司与死者家属已签订建筑工人刘思全死亡赔偿协议书，并已向死者家属支付赔偿款项。四、事故原因及性质（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：1.直接原因：简易吊臂未与主体可靠锚固，在操作过程当中发生失稳；刘思全未佩戴安全帽、安全绳从事高处作业，被侧翻坠落的简易吊臂底座钢管触碰，致其下坠至水池内地面。这是导致本起事故发生的直接原因。2.间接原因：兆越公司将污水处理池项目土建工程发包给无相应施工资质的申照东施工，且对施工现场安全缺乏有效监管，没有及时发现并制止刘思全没有佩戴安全帽、安全绳从事高处作业的行为。这是导致本起事故发生的间接原因之一。申照东在没有相应施工资质的情况下承接兆越公司发包的污水处理池项目土建工程；安排未持有特种作业操作证（高处作业）人员从