中山神湾港工业园港康路“12·18”一般高处坠落事故调查报告.docx

中山神湾港工业园港康路“1218”一般高处坠落事故调查报告2022 年 12 月 18 日 10 时左右，中山市铭辰源电子有限公司内发生一起一人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失约180 万元的。12 月 19 日，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、神湾镇应急管理局等有关部门组成的中山市神湾镇神湾港工业园港康路“1218”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。经调查认定，中山市神湾镇神湾港工业园港康路“1218”事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况（一）事故发生单位及相关单位概况1.工程概况工程名称：中山市铭辰源电子有限公司厂房屋顶锌铁棚彩钢瓦更换工程施工地点：中山市铭辰源电子有限公司厂房建设单位：中山市铭辰源电子有限公司施工单位：杨某成施工队（包工头：杨某成）2.中山市铭辰源电子有限公司基本信息中山市铭辰源电子有限公司，统一社会信用代码：91442000MA570CRH6L，法定代表人：黄某珍，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2021 年 08 月 18 日，注册资本：10.100000 万，核准日期：2022 年 12 月 27 日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市神湾镇神湾港工业园港康路蔡颖瑶、石建祥厂房之五（住所申报），经营范围：一般项目：电子元器件制造；电子元器件批发；电子元器件零售；电子产品销售；新材料技术研发；电子元器件与机电组件设备制造；电子元器件与机电组件设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）3.包工头杨某成身份信息杨某成，性别：男，民族：汉族，出生日期：19*年*月*日，居民身份证号码：*，户籍地址：四川省岳池县*，承包了中山市铭辰源电子有限公司厂房屋顶锌铁棚彩钢瓦更换工程。4.死者身份信息李某明，性别：男，民族：汉族，出生日期：19*年*月*日，居民身份证号码：*，户籍地址：广西柳城县*，是杨某成的工人，在事故中死亡。（二）事故发生经过（二）事故发生经过2022 年 11 月初，中山市铭辰源电子有限公司将厂房屋顶锌铁棚彩钢瓦更换工程（不需要相关施工资质）发包给杨某成，杨某成负责组织工人施工作业，并以 300 元/天给工人发放工钱；中山市铭辰源电子有限公司负责采购彩钢瓦。双方没有签订合同，没有明确各自的安全生产职责，也没有签订安全生产协议。2022 年 12 月 12 日，杨某成叫了一辆吊机将彩钢瓦吊运到厂房屋顶（屋顶离地面约 8 米）。12 月 18 日，杨某成带着李某明、蒋某鹏、罗某银共 4 人（均无高处作业证）到厂房屋顶施工作业，其中杨某成戴了工地用的头盔，李某明戴了电动车的头盔，其余两人均无佩戴任何安全防护用品。10 时左右，屋顶突然起风，将 4、5 张彩钢瓦吹到 4 名工人上方并砸中 4 名工人，其中李某明被砸中后从洞口掉落到地上，正在厂里巡查的中山市铭辰源电子有限公司厂长刘某辉发现李某明躺在地上，立刻喊人帮忙，中山市铭辰源电子有限公司法定代表人黄某珍听到声音后立即来到现场并拨打了 120 急救电话，杨某成也从屋顶上下来。120 急救人员到现场后对李某明进行抢救，李某明经抢救无效死亡。图 1图 2二、事故原因分析（一）直接原因分析（一）直接原因分析1.李某明在约 8 米高的厂房屋顶更换彩钢瓦时，未按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的安全帽、安全绳（带）。2.现场高处作业时，未按钢结构工程施工规范（GB50755-2012）16.4.2 要求，在作业现场铺设安全网。（二）间接原因分析（二）间接原因分析1.杨某成未组织编制高处作业施工方案，施工前未对李某明、蒋某鹏、罗某银进行安全生产教育培训和书面安全技术交底；未消除厂房屋顶作业现场未按规定铺设安全网的事故隐患；未为李某明、蒋某鹏、罗某银提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，且未监督、教育李某明、蒋某鹏、罗某银按照使用规则佩戴、使用；安排未取得高处作业证的李某明、蒋某鹏、罗某银从事高处作业。2.中山市铭辰源电子有限公司将厂房屋顶锌铁棚彩钢瓦更换工程发包给杨某成，未与杨某成签订合同，未明确各自的安全生产职责，未签订专门的安全生产管理协议；未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理，未对高处作业人员资质、现场作业情况进行有效监督和检查。三、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位（一）