北京市热力集团有限责任公司“11·20”一般生产安全事故调查报告.pdf

-1-北京市热力集团有限责任公司“1120”一般生产安全事故调查报告2022 年 11 月 20 日 3 时 36 分许，位于朝阳区小关街道的北京市热力集团有限责任公司南小营 6 号热力站户线供水管道发生泄漏，造成邻近居民楼内 2 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约 717.98 万元。按照市领导指示，根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关规定，市政府成立由市应急局、市公安局、市城市管理委、市市场监管局、市总工会、市人力资源社会保障局和朝阳区政府组成的事故调查组，并邀请市纪委市监委同步参与，全面开展事故调查处理工作。事故调查组聘请管道、水利等领域专家对事故直接原因进行技术分析；委托国家钢铁材料测试中心对有关物证开展检测分析；委托中国安全生产科学研究院对事故应急处置情况开展评估。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、视频分析、调查询问、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并针对事故暴露的突出问题提出了整改和防范措施。现将有-2-关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况1.北京市热力集团有限责任公司（以下简称市热力集团），成立于 1987 年 3 月 3 日，法定代表人田金风，公司统一社会信用代码为 91110000101100238R，住所为北京市朝阳区柳芳北街 6号。该公司为北京能源集团有限责任公司全资二级企业，主要业务范围为供热规划、供热设计、供热工程建设、供热设备制造、供热运营管理。2.北京市热力集团有限责任公司输配分公司（以下简称输配分公司），成立于 2000 年 9 月 11 日，负责人马晓华，公司统一社会信用代码为 91110106801698277J，营业场所为北京市丰台区成寿寺路 12 号二层。该公司主要负责全市一次供热管网的验收、交接、运行、巡检、抢修等工作。3.北京市热力集团有限责任公司朝阳第一分公司（以下简称朝一分公司），成立于 2013 年 5 月 8 日，负责人胡晓冬，公司统一社会信用代码为 91110105067250303R，营业场所为北京市朝阳区西坝河南路甲 2 号。该公司主要负责朝阳区朝阳北路以北的二次供热管网及热力站的运行、巡检、抢修等工作。（二）供热管网运行原理及管道结构市热力集团供热管网分为一次线（供热水温度一般在 80以上）、二次线（供热水温度约 40），均有供水和回水管道；-3-一次线分为干线、支线、户线。干线、支线按照特种设备管理；户线最高工作温度低于 100的，未纳入特种设备管理。供热时，热源厂输出的热水经干线、支线、户线供水管道进入热力站，通过换热器与二次线间接换热后（一次线与二次线管道内的水不直接接触），经一次线回水管道返回热源厂；二次线供热水在热力站加热后经供水管道进入用户供热，再由二次线回水管道返回热力站。热力管道最内侧为工作钢管；中间为保温层，常见材质为硬质聚氨酯泡沫塑料；最外侧为外护管，常见材质为高密度聚乙烯或玻璃纤维增强塑料。（三）事发管线有关情况市热力集团提供资料显示，南小营 6 号热力站户线始建于2008 年，原产权单位为北京都市资产管理有限公司；2012 年，北京都市资产管理有限公司将南小营 6 号热力站户线、南小营 6号热力站及配套供热设备设施移交市热力集团，但未移交设计、施工及竣工验收资料；市热力集团接管后，对排查出的隐患管道（不含泄漏管段）及相关设备设施进行了更新改造，并于改造结束后交输配分公司进行运行管理，至事发前再无翻新改造。南小营 6 号热力站户线现状长约 323m，采用直埋方式敷设，从惠新里南区支线 3 号小室（户线阀门位于该小室内）引出，沿惠新里街、惠新南里 1 号院西侧进入南小营 6 号热力站，由输配分公司管网四所负责日常运行维护管理。南小营 6 号热力站位于-4-惠新南里 1 号院外西南侧，供热面积约 112500，该热力站及其二次供热设备设施由朝一分公司太阳宫服务站负责日常运行维护管理。经市市场监管局调查认定，南小营 6 号热力站户线供水管道最高工作压力大于 0.1MPa，公称直径 DN250，输送介质为热水，市热力集团近三年运行记录显示其最高工作温度（99）未达到水的标准沸点，南小营 6 号热力站户线供水管道不属于特种设备（压力管道）。（四）涉事楼房情况惠新南里 1 号院位于朝阳区惠新里街南侧、惠新东街西侧，建有 1 号、2 号两栋住宅楼，1988 年建成。每栋楼房五个单元，地上六层、地下一层，地上房屋用于职工居住；地下一层房间为半地下室，用作员工集体宿舍。惠新南里 1 号院 2 号楼地下一层走廊净宽 1.3m，房屋净高2.75m、单间建筑