金华大千泡沫塑料有限公司“3·18”一般机械伤害事故调查报告.docx

金华大千泡沫塑料有限公司“318”一般机械伤害事故调查报告2022 年 3 月 18 日 7 时 23 分许，位于永康市花街镇花街西大道 1348 号金华大千泡沫塑料有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 136 万元。死者丁章贤，男，回族，户籍地址为云南省宣威市热水镇*村，换模工。事故发生后，金华市委常委、常务副市长张新宇作出重要批示，要求查明原因，妥善处理，举一反三，加强隐患排查整改，严肃追责问责。当日 9 时 20 分市应急管理局接 110 指令后，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第310号）等有关法律法规规定，根据市政府授权，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加。事故调查组同时聘请专家参与事故调查工作，对事故原因进行技术分析。事故调查组认真贯彻落实市领导指示批示精神，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、结合监控视频和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。事故调查组认定，金华大千泡沫塑料有限公司“318”机械伤害事故是一起因作业人员违章作业且安全防护缺失导致的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故相关单位概况（一）事故相关单位概况金华大千泡沫塑料有限公司统一社会信用代码91330702MA2E8BX58Q，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人林青，成立于 2019 年 4 月 3 日，地址：永康市花街镇花街西大道 1348 号第二幢第一层东侧，经营范围：泡沫制造、加工，现有员工 13 人。（二）事故相关人员情况（二）事故相关人员情况林青，男，汉族，家庭住址为浙江省永康市石柱镇*村，金华大千泡沫塑料有限公司法定代表人。（三）现场勘验情况（三）现场勘验情况事故车间内从北向南排列着 1 至 11 号泡沫自动成型机，其中仅 6 号、7 号、9 号具有一侧安全门，其余机器前后安全防护门均缺失。事故机器为车间内的 8 号自动成型机，为杭州方圆塑机股分有限公司生产的 SPZ-1400T 型号的 EPS 自动成型机，长 4.6米，宽 2.14 米，高 4.3 米，重 5700 千克，出厂编号为 15210，出厂日期为 2015 年 10 月。该设备具有自动、半自动、手动三种模式。塑料原料经发泡、干燥、熟化处理后，通过管道系统供送至成型机的料斗，成型机经合模、入料、锁模、移模穿透加热、固模穿透加热、双面加热、水冷、气冷、真空冷、移模脱模、开模，完成发泡成型，并经顶杆从模腔推出，自由下落至平台下的接料塑料布上，由工人进行捆扎。机器模具拆卸流程为开模、拆除移模和固模上方的蒸汽管和水管以及下方的排水管、卸除顶针的螺帽、从固模中抽出顶针、拆除喷枪、合拢模具、用吊钩钩紧固模及移模、卸掉模具两侧的固定螺丝、开模将模具与机器分离、卸下模具。因救援，事故机器的模具已打开，移模离固模 0.44 米。事故设备电源处于未断电状态，手动与自动旋钮位于手动位置。该设备前后安全防护门均已缺失，两侧安全门的接近开关其感应端采用胶粘带将螺栓、螺母直接捆绑粘连，使安全门的信号在设备通电时始终处于接通状态。固模上方 2 号管锁扣上的绳子已解开，锁扣位置距离 1 号液压杆水平 0.7 米，垂直 1.43 米。1 号液压杆距离 1 号平台垂直 0.73 米。（四）专家意见（四）专家意见经测试，排除事故设备自启动的可能性，鉴定事故主要原因为成型机更换模具时作业人员未按操作规程断电、模具工作区安全门缺失。且屏幕显示半自动状态下的“工作流程”提示，未经设备操作系统培训、不熟练设备操作、未仔细阅读过设备使用说明书的操作人员，有引发误解的可能性。判断设备处于半自动模式时，事故人为将移模退出，按下启动键，并在移模后退过程中登上液压杆，背对移模进行水管拆卸工作，未意识到移模经过开模终点后会折返回来，挤压身体导致死亡。二、事故发生经过及救援情况（一）事故经过（一）事故经过2022 年 3 月 18 日，换模工丁章贤正常上班，7 时 22 分 8号泡沫自动成型机完成最后一模产品后，丁章贤站在 8 号与 9号泡沫自动成型机之间的平台上询问站在机器下方捆扎产品的员工黄萍：“产品是否足够，需不需要再生产一些？”黄萍回答其已足够。丁章贤便进入 8 号机的模具中间进行水管拆卸工作，这时模具合模，将丁章贤夹在模具中间。（二）事故救援情况。（二）事故救援情况。7 时 23 分，站在 8 号机 B 平台上(见自动成型机正视图）做更换模具准备工作