哈尔滨市松北区万宝镇钓鱼屯“3.31”起重伤害事故调查报告.docx

哈尔滨市松北区万宝镇钓鱼屯“3.31”起重伤害事故调查报告2019 年 3 月 31 日下午 17 时 35 分，位于哈尔滨市松北区万宝镇钓鱼屯货场发生一起起重伤害事故，造成一名工人死亡。接到事故报告后，松北区应急局、万宝镇派出所等单位同志迅速赶到事故现场了解情况、现场勘查、开展调查处理工作。受区政府委托，松北区应急局牵头组成事故调查组，开展调查处理工作。事故调查组通过现场勘查、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，现已查明发生事故的原因，对事故性质、相关单位和相关人员的责任进行了认定，现将事故调查情况及工作建议报告如下：一、事发经营活动及事故车辆情况（一）事发经营活动情况（一）事发经营活动情况陈海国于 2019 年 3 月 23 日在前进大岗雇佣纪明伟的随车吊，用于从万宝镇马场附近仓库倒运木方至钓鱼屯货场，双方未签订租赁协议，仅口头协议每车运费 400 元。陈海国另支付张红 9000 元，张红雇佣 4 名工人（李旭东、梁宝龙、唐万青、马立新）配合随车吊倒运木方。木方是陈海国个人物资，陈海国和张红均为自然人。（二）事故车辆情况（二）事故车辆情况事故吊车为黑 AF8190 重型普通货车（俗称自卸吊或随车吊），车辆所有人：纪明伟，品牌型号：尚骏牌 CSJ5163JSQ，行车证发证日期：2017 年 8 月 25 日，车辆检验有效期至 2019年 9 月，强制报废期至：2025 年 9 月 16 日。事故随车吊是纪明伟于 2017 年 8 月 25 日购买从事货物运输经营，并于 2018 年2 月 7 日注册个体工商户营业执照：哈尔滨市松北区纪明伟货物柴油车运输户；经营场所：松北区对青山镇薄荷村，经营范围：普通货物道路运输。其具有 B1B2 驾驶证、道路运输经营许可证、道路运输证、从业资格证，该车只有交强险。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2019 年 3 月 31 日下午 5 时许，纪明伟从万宝镇马场附近仓库拉了一车木方到达钓鱼屯的货场开始卸货，车头朝北停放。纪明伟在随车吊操作台操作吊车，李旭东和梁宝龙在货车上用钢丝绳捆好木方挂上吊勾，唐万青和马立新在货车西侧地面准备接木方并摘掉钢丝绳。货车后部码了两捆木方，前部码了三捆木方，货车前部木方高度将近 2 米。下午 5 点半左右，李旭东和梁宝龙在车上捆好车后部的一捆木方并挂好钢丝绳，李旭东站在前部木方上靠西，梁宝龙坐在前部木方上靠东坐着指挥纪明伟起吊，纪明伟操作吊车刚起来一米左右，由于车前部和后部的木方交叉在一起，前部木方用钢丝绳固定在车厢上，起吊时后部木方无法吊起，前部木方发生晃动，李旭东站在前部木方上怕被晃倒就下车了，李旭东让梁宝龙也下车，可梁宝龙说没事仍坐在那里没动。李旭东下车后纪明伟继续起吊，李旭东让纪明伟把绑在车厢前部木方的钢丝绳拆掉方便起吊，纪明伟没听，他选择扬杆，木方仍未吊起，就又向东侧摆杆，此时随车吊的吊臂在底盘处折断，吊臂砸向车大厢，砸中梁宝龙头部和背部。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事故发生后，司机和工人进行施救，李旭东 17:41 打了110 报警电话和 120 救援电话，随后警察赶到拍照取证，工人将货车东侧的厢板打开，梁宝龙随着木方滑落到车下，吊臂向东侧滑动一些，当时梁宝龙耳鼻口出血没有了意识。半小时后120 救护车赶到，确认梁宝龙已死亡。三、事故造成的人员伤亡事故造成 1 人死亡，死者梁宝龙，男，26 周岁，系陈海国雇佣张红的工人。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因（一）事故发生的原因整个吊装作业过程严重违反起重机械安全规程（GB6067-2010），导致随车吊吊臂与底盘连接处 16 个螺栓断裂，吊臂倾倒，砸中坐在车箱前部木方上指挥的工人梁宝龙头部和背部致其死亡。（1）违反 18.3.2.1 项“应在起重机械制造厂建议的基础上建立预防性的维护计划，并制定注明日期的维护记录以供使用”的规定；纪明伟买车时未索要随车使用说明书，不了解车的构造，未按维修保养要求进行维护，未能及时紧固吊臂与底盘相连接的回转支承固定螺栓，造成 20 个 M16 的固定螺栓有 4个松动脱扣失效，是这起事故发生的直接原因。（2）违反 17.2.5a)2)项“载荷刚被调离地面时，要保证安全，而且载荷在吊索或提升装置上要保持平衡”的规定；捆绑木方和起升的钢丝绳是一根，无法保持平衡。（3）违反 17.2.5b)6)项“起吊的载荷不得与其他物体卡住或连接”的规定；纪明伟在车前部和后部木方卡在一起的情况下进行起吊操作。（4）违反 17.2.5d)项“起重机械不许斜向拖拉物品”的规定；纪明伟吊运车上木方时吊臂伸出车箱外侧，对车箱后部木方产生斜向拖拉。（5）违反 17.2.5e)项“吊运载荷时，不得从人员上方通过”的规定；梁宝龙不听劝阻坐在起重臂作业范围