霍里镇铁矿“4．5”起重伤害事故调查报告.docx

《霍里镇铁矿45起重伤害事故调查报告》讲解了2015年4月5日上午发生在马鞍山市霍里镇铁矿的致命性起重机事故，该事故导致来自四川省绵阳市、在陕西紫阳县鑫海矿业工程有限公司工作的工人张代地从井口罐笼坠落死亡。事故发生后，花山区政府迅速成立调查组，由区安监局及其他有关部门组成联合展开工作。报告显示事故原因涉及多个层面，直接原因是操作人员未能确认信号就启动了设备，在罐笼和启动设施之间安全连锁系统失灵时未采取必要的应急措施。此外，调查指出间接成因还包括企业对职工进行安全培训不到位的问题，设备维修和检查不足，以及安全管理存在明显漏洞。通过深入剖析整个事件发生经过和救援行动过程，调查团队认定这是一次典型的安全管理疏忽造成的一般事故，并对企业进行了经济罚款作为责任追究手段之一。

《霍里镇铁矿45起重伤害事故调查报告》适用于全国范围内具有相似作业条件的矿山及所有需要使用升降装置如罐笼的工业企业。具体到本案例中涉及的主要群体包括但不仅限于冶金矿山开采单位及其下属各工程承包公司，以及负责日常安全生产监管的政府部门。这些组织可以此作为参考材料来加强其自身的风险管理和员工安全教育力度；改进机械系统的安全特性，强化对设备状态监测的技术支持体系，并建立健全的责任机制与应急管理预案以提高面对突发状况时的能力。这对于防止类似的灾难再次发生至关重要，有助于维护从业者的生命健康权益，为构建更安全的工作环境提供重要指导和支持。