福清市辉华不锈钢制品有限公司“4.24”一般死亡事故调查报告.docx

福清市辉华不锈钢制品有限公司“4.24”一般死亡事故调查报告2021 年 4 月 24 日，福清市辉华不锈钢制品有限公司厂内发生一起作业过程中的亡人事故，造成 1 名工人死亡。事故发生后，市委市政府高度重视,要求认真开展善后工作,抚慰死者家属,尽快查明事故原因，追究事故责任。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，经市政府批准成立了由市应急管理局牵头，公安局、总工会、工信局及渔溪镇人民政府等单位参加，全面负责事故调查工作，并邀请纪委监委参加。调查组委托相关行业领域专家对该起事故相关因素进行技术鉴定，并通过现场勘查、询问、查阅档案资料等多方取证，查明了事故原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、与事故有关的单位和个人（一）与事故有关的单位（一）与事故有关的单位福清市辉华不锈钢制品有限公司，统一社会信用代码：91350181798387442Q，地址：福清市渔溪工业区，法人代表：吴仕辉，注册资本：贰佰万圆整，成立日期：2007 年 3 月 15 日，经营范围：不锈钢制品加工、销售；自营和代理商品的进出口。（二）与事故有关的人员（二）与事故有关的人员1.1.吴某辉，男，汉族，吴某辉，男，汉族，19721972 年生，户籍地址：福建省福清市，年生，户籍地址：福建省福清市，系福清市辉华不锈钢制品有限公司负责人。系福清市辉华不锈钢制品有限公司负责人。2.2.黄某祥，男，汉族，黄某祥，男，汉族，19741974 年生，户籍地址：福建省福清市，年生，户籍地址：福建省福清市，系福清市辉华不锈钢制品有限公司员工，在该起事故中死亡。系福清市辉华不锈钢制品有限公司员工，在该起事故中死亡。二、事故发生经过及救援2021 年 4 月 24 日 15 时 40 分，福清市辉华不锈钢制品有限公司分条纵剪工段操作员黄某祥在给分条收卷机垫布时手臂不慎被卷入机床，分条收卷机操作工龙某森听到声音后，立即关掉机器，受重力影响，机器反转使黄某祥掉到边上 1.5 米深的坑道里，头部撞到尖角铁器上，事故发生后，该公司立即拨打 120 进行抢救，因伤势较重，后转至福清医院。当天 20 时 30 分左右最终因伤势过重抢救无效而死亡。三、事故善后处理福清市辉华不锈钢制品有限公司相关负责人与死者家属达成协议，前者向死者家属赔付死亡赔偿金，并与家属达成谅解。三、事故调查组调查的事实（一）福清市辉华不锈钢制品有限公司隐患排查工作落实情（一）福清市辉华不锈钢制品有限公司隐患排查工作落实情况况该公司制定了隐患排查治理管理方案并要求班组每周、部门每月、公司每季度分别要进行一次安全检查，但除了每月一次的检查记录，其余相关检查记录缺失；该公司所有安全检查记录均未发现隐患问题，检查登记流于形式。（二）福清市辉华不锈钢制品有限公司现场管理情况（二）福清市辉华不锈钢制品有限公司现场管理情况事故发生当时该公司车间内所有员工均未佩戴安全帽，物资发放登记表中未见安全帽发放记录；分条卷机操作工为两人，分条卷机到卷机的尾部有一个空当没有任何防护；事发时黄某祥拿着布去卷机内部垫分条卷机，此时设备还在运转，造成发生事故（当设备有故障时必须先切断电源停机维修）；未见该公司书面安全技术交底资料。（三）福清市辉华不锈钢制品有限公司安全生产教育、培训（三）福清市辉华不锈钢制品有限公司安全生产教育、培训落实情况落实情况该企业未建立安全生产教育和培训档案，对员工安全培训教育仅以口头形式开展。四、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因经现场勘察和询问调查，造成本起死亡事故的直接原因是死者黄某祥在未切断设备电源的情况下拿着布去卷机内部垫分条卷机，手臂被卷入机床并掉到边上的坑道里，头部撞到尖角铁器上，导致胸部、头部受到撞击、挤压，最终伤势过重抢救无效死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.福清市辉华不锈钢制品有限公司安全生产主体责任落实不福清市辉华不锈钢制品有限公司安全生产主体责任落实不到位。到位。对员工安全培训教育不到位，未建立安全生产教育和培训档案；作业现场管理不到位，事故发生当时该公司车间内所有员工均未佩戴安全帽；检查本单位的安全生产状况、排查生产安全事故隐患不及时，对改进单位安全生产管理措施不到位；以上原因造成死者安全意识淡薄，生产设备安全隐患突出，最终导致事故发生，是事故发生的间接原因之一。2.2.死者黄某祥安全意识淡薄，未按要求佩戴安全帽，未采取死者黄某祥安全意识淡薄，未按要求佩戴安全帽，未采取足够的安全防范措施进行危险作业，是事故发生的间接原因。足够的安全防范措施进行危险作业，是事故发生的间接原因。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，福清市辉华不锈钢制品有限公司“4.24”死亡事故是一起一般生产安全