山东富凯不锈钢公司“11.29”重大煤气中毒事故.docx

山东富凯不锈钢公司“11.29”重大煤气中毒事故2015 年 11 月 29 日 17 时 40 分许，位于山东省滨州市邹平县的山东富凯不锈钢有限公司（以下简称富凯公司）发生重大煤气中毒事故，造成 10人死亡，7 人受伤，直接经济损失 990.7 万元。（一）基本情况1.事故单位情况（1）山东广富集团有限公司（以下简称广富集团） ，民营股份制企业，位于滨州市邹平县青阳镇青龙山工业园，资产总额 148 亿元，从业人员4000 余人，年炼钢能力 300 万吨，主要生产装置有：750 立方米高炉 3座，450 立方米高炉 2 座等。（2）富凯公司，广富集团的全资子公司（生产经营及安全环保等由广富集团直接管理） ，年炼钢能力 100 万吨，主要产品为：钢材、不锈钢制品等，主要生产装置有：60 吨转炉 2 座，50 吨电炉 1 座; 事故发生前，2座 60 吨转炉于 2015 年 11 月 20 日停产，其他装置已停产 1 年多。2.区域布置情况富凯公司作为广富集团内部的炼钢一厂，其厂区西侧为一条山水沟，东侧为横穿广富集团厂区南北方向的社会马路，南侧为 4 广富集团仓库，北侧为广富集团优特钢车间，各厂区、车间无明显间隔，且富凯公司厂区内分布着广富集团技术中心大楼、优特钢车间水泵房等建（构）筑物和装置设施。事故发生区域位于富凯公司厂区西北部，该区域东侧为通道和约 5米高的厂区围墙，西侧为通道和棒材厂房，北侧自东向西为长约 200 米、宽约 10 米的通道，南侧自东向西为水处理操作室、除尘操作室、压油机房、冷却塔、循环水池等。由于该区域地势南高北低，北侧比南侧低约 2米，在北侧通道处形成一处凹洼。另外，该区域东南角设有广富集团技术中心大楼，大楼一层南部设有化验室3.发生事故的煤气管道情况煤气管道于 2015 年 2 月 28 日开工建设，5 月 23 日投入运行，用于输送富凯公司和广富集团炼钢二厂的转炉煤气(主要成分为一氧化碳)，供给富凯公司 15 吨燃气锅炉和广富集团轧钢三车间、炼钢烤包、发电厂作为燃料使用，运行基本正常。事故发生前，企业巡检人员未发现煤气输送相关设备和管道运行的异常现象。该煤气管道没有履行项目立项、工程建设、安全生产、 环境保护、消防等方面的审批手续，未经具备相应资质的单位进 行设计和工程监理，施工安装由邹平县青阳镇居民李玉良冒用山东福源设备安装有限公司资质进行。3.事故现场人员情况事故发生前，已停产的富凯公司正进行连铸机改造前的各项准备工作。事故发生当天，共有 62 人在岗。（二）事故发生经过和应急处置情况1.事故发生经过11 月 29 日 17 时开始，企业员工陆续下班，部分员工经由事故发生区域的通道离开。17 时 15 分开始，事故发生区域光线逐渐昏暗直至漆黑。17 时40 分许，煤气管道内煤气突然泄漏，随西北风向东南方向扩散，致使下班后路经的 9 名企业员工及在水处理操作室正在值班的 1 名企业员工中毒死亡；广富集团技术中心大楼一层化验室内 6 名质检员、化验室西门外 1 名物料管理员中毒受伤。2.应急处置情况11 月 29 日 17 时 41 分，富凯公司一名员工发现事故发生区域有人倒伏在地、煤气可能泄漏后，企业立即开展自救，先后关闭蝶阀和盲板阀切断煤气来源、 进入现场搜救人员、 送往职工医院进行急救； 18 时 09 分， 拨打 120报警，将中毒人员送往邹平县人民医院和解放军第 148 医院救治。30 日 1时 50 分左右，先后有 10 名中毒人员经抢救无效死亡。3.管道内剩余煤气处置情况事故发生后，煤气管道中剩余煤气约 4800 立方米，在泄漏原因查明前有可能再次发生泄漏。事故调查组会同滨州市、邹平县相关部门和事故企业有关人员，共同制订了管道内剩余煤气的处置方案，采取对管道充氮气、高空排放煤气等措施置换管道中的煤气，到 12 月 2 日 6 时 30 分止，煤气管网盲端取样检测管道内煤气浓度为 43ppm，达到置换安全要求，有效防止了次生灾害发生。（三）事故原因和性质富凯公司“11.29”重大煤气中毒事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、 检测鉴定、模拟试验和分析论证，认定了事故原因及性质如下：1.直接原因1#排水器存在安全缺陷， 未按规定设置水封检查管头， 不能检查水封水位，在顶部放散管阀门关闭后，排水器桶体腔内水封上部形成密闭空间。煤气输送工艺存在安全缺陷，转炉煤气直接供给锅炉使用，未经煤气柜系统稳压、缓冲和混匀成分，煤气管网压力频繁波动。在煤气管道运行过程中，煤气冷凝水通过落水管大量降落时，水中夹带的部分煤气气泡析出后进入密闭空间；随着上部密闭空间气体（含空气、煤气）体积不断增加，下部水从溢流管口被排出后水位不断降低，直至