玉环安歌阀门有限公司“3.24”一般机械伤害责任事故调查情况的报告.docx

玉环安歌阀门有限公司“324”一般机械伤害责任事故调查情况的报告2021 年 3 月 24 日 17 时 55 分许，位于玉环市经济开发区银湖大道的玉环安歌阀门有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据玉环市人民政府关于授权市应急管理局有关生产安全事故调查权限的批复（玉政函201919 号）的相关规定，市应急管理局受市政府委托，牵头组织市监委、市公安局、市经信局、市总工会、玉环市经济开发区等单位有关人员，组成玉环安歌阀门有限公司“324”一般机械伤害责任事故调查组（调查组成员名单见附件），对事故经过、事故原因及事故责任进行了调查和分析，形成了以下事故调查报告。一、事故发生单位基本情况玉环安歌阀门有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：王某某，成立日期：2017 年 08 月 21 日，地址：浙江省玉环市楚门镇前排村（实际地址：玉环市经济开发区银湖大道陆通物流有限公司 10-18 号厂房内），经营范围：阀门、水暖管件、卫生洁具、机械零部件、模具加工制造及销售（不含特种设备加工制造）。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2021 年 3 月 24 日下午，玉环安歌阀门有限公司红冲车间内，冲压工林某和耿某进行消防阀的冲压作业。由于消防阀体积较大，需要两人相互配合，由林某先将冲床的冲头推开，耿某再把加热完毕的铜料放到冲床模具上，接着林某将铜料装夹固定并把冲头推回复位后，脚踩冲床开关进行红冲。17 时 55 分许，耿某因琐事离开工位，林某独自一人继续红冲作业。林某把铜料装夹固定到冲床模具上，在冲头没有推回到位的情况下，踩下了冲床开关，冲头下行撞击固定铜料的模具，导致冲头炸裂，部分炸裂的冲头碎片弹出射伤林某胸部。（二）事故救援情况。（二）事故救援情况。事故发生后，现场人员立即对林某进行抢救，并拨打 120 电话，医院救护人员到场后，林某被送往玉环市第二人民医院抢救，经抢救无效于当日死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因死者林某，安全意识淡薄，在已知冲床冲头复位感应保护装置损坏的情况下，仍继续使用该冲床；违反红冲冲床安全操作规程，装夹铜料时冲头没有完全复位，导致设备冲头炸裂射伤林某，因胸部外伤致其死亡，是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.1.日常管理、隐患排查治理不到位。日常管理、隐患排查治理不到位。玉环安歌阀门有限公司主要负责人王某在已知冲床冲头复位感应保护装置损坏的情况下，未及时安排人员维修，留下了安全生产事故隐患。2.2.安全教育不到位。安全教育不到位。玉环安歌阀门有限公司虽然定期开展了安全生产教育和培训，但未督促林某严格执行本单位的红冲锻压作业的安全生产规章制度和安全操作规程，作业现场无安全操作规程和安全警示标志。事故性质：这是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议（一）林某：（一）林某：安全意识淡薄，在冲床冲头复位感应保护装置损坏的情况下，仍继续使用该冲床；未严格执行红冲冲床得安全操作规程，对事故的发生负有主要责任，因其在事故中死亡，建议免予追究责任。（二）玉环安歌阀门有限公司：（二）玉环安歌阀门有限公司：未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未在有较大危险因素的生产设备上设置明显的安全警示标志，对事故发生负有责任，建议市应急管理局给予行政处罚。（三）玉环安歌阀门有限公司主要负责人王某：（三）玉环安歌阀门有限公司主要负责人王某：未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议市应急管理局予以行政处罚。五、事故防范和整改措施（一）玉环安歌阀门有限公司，要认真吸取本次事故教训，（一）玉环安歌阀门有限公司，要认真吸取本次事故教训，切实履行安全生产的主体责任，按照安全生产法律法规的要求，切实履行安全生产的主体责任，按照安全生产法律法规的要求，全面加强安全生产工作，严防事故再次发生：全面加强安全生产工作，严防事故再次发生：一是要发挥安全生产社会化服务中介机构的作用，强化风险辨识管控和隐患排查治理双重预防工作，对公司的安全管理、生产设备和作业人员进行全面的严格的风险辨识，落实各项控制措施；二是要根据风险辨识结果，全面修订每个车间、每个工作岗位的隐患排查清单，建立健全适合本公司的风险隐患排查日志、重大隐患报告和事故举一反三“三项制度”，并按制度有效落实；三是要针对危险因素和控制措施，组织员工深入开展安全教育，学习掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，提升事故防范能力；四是要进一步规范落实新员工“三级”教育培训制度，保证从业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。（二）玉环安歌阀门有限公司主要负责人王某，应切实履行（二）玉环