山东淄博德元制革有限公司“12·28”硫化氢中毒事故调查报告.docx

山东淄博德元制革有限公司“1228”硫化氢中毒事故调查报告2018 年 12 月 28 日下午 17 时 15 分左右，山东淄博德元制革有限公司发生一起硫化氢中毒事故，事故造成 3 人不同程度中毒，造成直接经济损失 185130.17 元。一、基本情况（一）事故企业基本情况（一）事故企业基本情况山东淄博德元制革有限公司成立于 2005 年 08 月 24 日，位于高青县黄河路中段路南。公司类型为有限责任公司，法定代表人王德成，注册资金 8250 万元，现有员工 90 人。公司主要使用水、硫化钠、氢氧化钙及硫酸将皮革制作为蓝皮。该公司设有办公室、安全办、生产部、财务室等机构。安全办负责公司安全生产相关工作；生产部下设生产车间（准备车间、猪皮车间、滑槽车间、后整车间、染色车间、生产二部）、机修车间、污水厂、化验室。（二）准备车间基本情况（二）准备车间基本情况山东淄博德元制革有限公司准备车间有转鼓 32 台，正常使用转鼓 4 台，暂停使用 28 台。准备车间在皮革处理过程中，涉及浸水、浸灰、脱灰、软化等工序。浸水工序是将皮革加水浸泡，之后进行浸灰工序，将浸水后的皮革重新加水、2%硫化钠及氢氧化钙，经过 17 小时褪毛反应后进行脱灰作业；脱灰作业是再向转鼓中加入 1%硫酸进行脱灰作业，此反应正常的工艺过程需要 5 小时，使鼓内酸碱充分反应后，内部液体呈中性或碱性。最后加入 1%软化酶，软化 3 小时。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2018 年 12 月 28 日下午 14 时，山东淄博德元制革有限公司准备车间车间主任刘冰向 1#转鼓内投入 1%硫酸 50kg，对转鼓内皮革进行脱灰反应。16 点 57 分，车间主任刘冰接到河北省无极县华辉毛皮购销部客户朱永亮的电话，要求刘冰带领朱永亮及张占华到准备车间查看皮革处理情况，测量皮革 PH 值。17 时 10 分，刘冰在客户朱永亮的强烈要求下返回公司。17 时15 分，刘冰带领客户朱永亮、张占华进入准备车间，此时准备车间 1#转鼓正在运行脱灰工序。刘冰知道由于浸灰反应过程中过剩的硫化钠与加入的硫酸进行反应会产生硫化氢气体，于是要求客户朱永亮、张占华站在 1#转鼓西侧约 7 米远处的平台上等待。刘冰首先停止 1#转鼓运转，随后打开转鼓门，用一个长掀将转鼓内的一块 20cm 的皮革挑出，挑至 1#转鼓西侧约 7 米远处的平台上，朱永亮与刘冰即对块皮进行观察并测量 PH 值。在朱永亮、刘冰对皮革进行 PH 值测量时，张占华来到 1#转鼓门口观察鼓内皮革情况，后又回到刘冰和朱永亮身边，就出现呼吸急促的症状，紧接着晕倒在地上。在对张占华实施抢救过程中，刘冰及朱永亮先后中毒晕倒。（二）应急处置情况（二）应急处置情况刘冰和朱永亮发现张占华中毒后，立即对其采取按压人中、心脏等进行抢救。刘冰在轻微硫化氢中毒后，于 17 时 26 分恢复意识，先后给职工孟凡华、副总经理白建亮、总经理温岗拨打电话报告人员中毒情况。总经理温岗于 17 时 30 分赶到现场，立即对刘冰、张占华、朱永亮实施救援，职工孟凡华、副总经理白建亮于 17 时 35 分赶到现场，将 3 人送到高青县人民医院进行抢救。17 时 50 分，生产经理孟祥店赶到准备车间，排查车间滞留人员。县政府和经济开发区管委会、应急局等主要领导接到事故报告后，立即赶赴事故现场和县医院，指导伤员救治工作，要求县卫计局、县医院调集省市专家力量，不惜一切代价，全力抢救中毒受伤人员，要求涉事企业做好有关善后工作。12 月 30日张占华、朱永亮转至北京 307 医院进行治疗，刘冰转至滨州医学院附属医院治疗。目前，三人均已经康复出院。三、事故人员伤亡和财产损失情况（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失1、人员伤亡情况:该起事故造成 3 人轻度中毒；2、财产损失情况：事故造成直接经济损失 185130.17 元（医疗费用 185130.17 元）。（二）事故对周边的破坏情况（二）事故对周边的破坏情况经现场勘查，事故未对周边造成破坏。四、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因车间主任刘冰违反公司规章制度及脱灰工序操作规程，在未经公司负责人许可下，私自带领两名客户朱永亮、张占华到公司准备车间；在脱灰反应不满 5 小时的情况下，未采取任何防护措施，擅自打开转鼓门，导致脱灰工序产生的硫化氢气体外泄，是造成三人硫化氢中毒的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、客户张占华、朱永亮安全意识淡薄，无视企业规章制度，擅自进入到企业车间。且明知脱灰工序会产生有毒气体硫化氢，仍然在未采取防护措施的情况下，观察转鼓内皮革处理情况及测量皮革 pH 值。2、山东淄博德元制革有限公司安全生产责任制及安全管理制度落实不严格，生产现场