卒中患者吞咽障碍护理规范TCRHA 027-2023.pdf

ICS 11.020CCS C 50团体标准T/CRHA 0272023卒中患者吞咽障碍护理规范Nursing practice of dysphagia in stroke patients2023-12-01 发布2023-12-01 实施中国研究型医院学会 发 布T/CRHA0272023I目次前言.II1 范围.12 规范性引用文件.13 术语、定义及缩略语.14 基本要求.25 进食护理.26 口腔护理.27 气道护理.28 服药护理.39 康复护理.310 心理护理.311 健康教育.312 延续性护理.313 并发症预防及处理.4附录 A（资料性）TDS 流涎评分.5T/CRHA 0272023II前言本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由中国研究型医院学会护理分会提出。本文件由中国研究型医院学会归口。本文件起草单位：首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学、中山大学附属第三医院、四川大学华西医院、河南省人民医院、北京协和医院、吉林大学第一医院、贵州省人民医院、浙江大学医学院附属第二医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、山东大学齐鲁医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、邯郸市第一医院、苏北人民医院、福建省立医院、赣南医学院第一附属医院。本文件主要起草人：蔡卫新、肖倩、张冉、李慧娟、杨蓉、冯英璞、颜秀丽、薄琳、梁建姝、邓永梅、孙卫格、李娟、宋剑平、陈璐、顾志娥、宋宇、沈小芳、郑立学、李晓晶、宋娜、邹琴娓。T/CRHA02720231卒中患者吞咽障碍护理规范1范围本文件规定了卒中患者吞咽障碍护理的基本要求、进食护理、口腔护理、气道护理、服药护理、康复护理、心理护理、健康教育、延续性护理和并发症预防及处理。本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士，其他养老和社区医疗机构可参照执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/CNAS 242023成人雾化吸入护理T/CNAS 402023脑卒中后吞咽障碍患者进食护理3术语、定义及缩略语3.1 术语及定义下列术语及定义适用于本文件。3.1.1卒中stroke指脑卒中，是由多种原因导致脑血管受损，局灶性（或整体）脑组织损害，引起临床症状超过 24h 或致死的一组疾病。3.1.2吞咽障碍dysphagia由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物或液体从口腔输送到胃内的过程。3.1.3误吸aspirationT/CRHA 02720232在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道和肺组织的过程，分为显性误吸和隐性误吸。3.2 缩略语下列缩略语适用于本文件。TDS教师流涎分级法（teacher drooling sizing，TDS）4基本要求4.1 应根据患者吞咽功能评估结果，遵医嘱选择合适的进食途径，并尽早实施吞咽功能训练。4.2 应观察患者进食饮水时的表现，及时发现并发症并予以处理。4.3 应关注患者的心理、身体等特征，为患者提供个性化的心理护理、健康教育和延续性护理。4.4 病情允许的情况下，应保持床头抬高 3045，降低吸入性肺炎等的发生风险。5进食护理5.1 进食途径选择和进食护理应符合 T/CNAS 402023 的相关规定。6口腔护理6.1 应每天至少 2 次指导和（或）协助患者行口腔护理，有人工气道患者宜每 6-8 小时 1 次。6.2 有活动性义齿者，应在取下义齿后刷牙，义齿需在冷水中刷洗。6.3 牙龈出血、严重溃疡、凝血功能紊乱的患者应避免使用牙刷，可使用负压冲洗法或擦拭法进行口腔护理。6.4 可依据 TDS 评分法（附录 A）定期对患者流涎进行评估，应为患者做好基础护理工作，密切观察患者流涎程度，对于流涎严重的患者及时报告医生遵医嘱用药。7气道护理7.1 应动态评估患者的呼吸、咳嗽和痰液等情况。7.2 有效排痰7.2.1宜根据患者情况给予翻身扣背、体位排痰、多频震荡排痰等方法促进排痰。7.2.2应密切关注患者的痰液及口腔情况，按需及时为患者吸痰。7.2.3持续肠内营养者需吸痰时，应先暂停喂养再吸痰。7.3 应遵医嘱给予患者雾化吸入，操作应符合 T/CNAS 242023 的相关规定。T/CRHA027202337.4 应指导患者掌握有效咳嗽的方法。8服药护理8.1 应遵医嘱正确给药。8.2 应协助吞咽障碍患者选择最合适的药物剂型，尽量减少胶囊或缓、控释剂。8.3 应指导患者做点头式吞咽动作，减少吞咽前和吞咽时的误吸风险。8.4 若需空腹服用药物，宜在用药前