光明区马田街道新德织造（深圳）有限公司“8·3”物体打击事故调查报告.docx

光明区马田街道新德织造（深圳）有限公司“83”物体打击事故调查报告2021 年 8 月 3 日 12 时 30 分许，在光明区马田街道薯田埔社区新德织造（深圳）有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，光明区人民政府批准成立了由区领导任组长，区应急管理局、光明公安分局、区群团工作部、马田街道办事处为成员单位的事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，具体情况如下：一、事故发生单位概况新德织造（深圳）有限公司（以下简称“新德织造公司”），统一社会信用代码：91440300051543961W，法定代表人：林佳宁，公司性质：有限责任公司，成立日期：2012 年 10 月 15 日，企业地址：深圳市光明新区马田街道薯田埔社区新兴工业区 A 区第二栋、三栋、十三栋、二十三栋、二十九栋，主要经营范围：生产经营橡根松紧带、五金制品、塑胶、日用品、不织布、模胚。该公司法定代表人林佳宁（主要负责人）因疫情在香港长期缺位，不能主持公司全面管理工作，其授权委托该公司厂长蒲德成全面主持公司管理工作。二、事故发生经过和应急救援处置情况（一）事故发生经过2021 年 8 月 3 日上午 8 时许，新德织造公司绿化组工人胡志林与赵小梅沿着工厂内主干道开始修剪伸出路面并影响车辆通行的大榕树树枝，其中胡志林负责爬上梯子（金属材质）使用高枝剪锯树枝，赵小梅负责在地面递高枝锯和作业时扶住人字梯。上午 12 时许，胡志林站在梯子上使用高枝剪锯涉事大榕树树枝过程中，长达 6 米多的树枝突然断裂掉落下来，树枝末端碰在人字梯，胡志林失稳从人字梯上掉落在硬化地面上，人字梯侧翻在绿化带里。经查：1.涉事榕树位于工厂办公楼门口通向大门的主干道上的绿化带内，旁边是园区食堂建筑物，榕树主干直径约 1.5米。主干道宽度约 5 米。涉事树枝为下垂树枝，剪断的树枝长 6.28 米，最粗处直径约 10 厘米。2.事故现场黄色铝合金人字梯，展开高度 3.5 米，展开跨度 1.95 米，共 13 块踏板，踏板间距 26.9 厘米，工人胡志林出事时正站在第 8 块踏板位置，离地约 2.05 米。依据高处作业分级（GB/T143608-2008）第 3.1 条规定：在距坠落高度基准面 2m 或 2m 以上有可能坠落的高处进行的作业属高处作业。3.工人胡志林进行木本植物高处大枝修剪作业时，未佩戴安全帽和安全带，不符合木本园林植物修剪技术规程（DB44/T1784-2015）9.安全操作规范 b)高处作业人员必须佩戴安全帽，系好安全绳，穿防滑结实的工作鞋，并由专门监护人员监护。4.工人胡志林进行木本植物高处大枝修剪作业时，操作不符合木本园林植物修剪技术规程（DB44/T1784-2015）6.4 大枝锯除法在移栽大树、复壮更新时以及病虫枝处理时，锯除直径超过 5cm 的骨干枝时，应采用三步锯截作业程序。5.经调查新德织造厂安全管理档案，无胡林志的绿化安全规范作业技能和安全作业培训资料，无绿化养护相关考核培训资料，无三级安全教育资料，不符合园林绿化管养规范（DB4403/T87-2020）7.5.1 绿化养护作业人员必须进行作业技能和安全作业培训，经考核后方可上岗，并定期开展绿化安全规范作业方面的技能培训。（二）事故救援与应急处置情况事故发生后，现场工人立即拨打 120 急救电话，医护人员到达现场将胡志林送往宝田医院抢救。2021 年 8 月 4日下午，胡志林经医院抢救无效死亡。2021 年 8 月 3 日 22时 21 分，马田街道总值班室接报本起事故信息后，立即核实情况并向区总值班室报告事故信息，光明公安分局、区应急管理局、光明街道等部门接报后第一时间赶赴现场开展处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况（一）事故造成的人员伤亡情况事故共造成 1 人死亡。胡志林（死者），男，49 岁，湖北省仙桃市人，是新德织造公司的绿化组工人，平时负责工厂的绿化，工作内容包括修剪树枝和种花。广东德方司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（粤德方司鉴定所2021病鉴字第 145 号）鉴定意见：本例死者符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作伴肺部感染基础上高坠致全身多器官、组织损伤(尤其颅脑损伤)死亡。（二）直接经济损失事