粤海街道后海北河闸门改造工程“2.24”事故调查报告.docx

粤海街道后海北河闸门改造工程“2.24”事故调查报告2016 年 2 月 24 日 16 时左右，在南山区粤海街道后海北河闸门改造工程工地发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失约 126 万元。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由常务副区长罗育德同志任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“2.24”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区检察院派员参加。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故工程概况事故发生地点为南山区粤海街道后海北河闸门改造工程工地。事发时正在进行闸门底槛钢梁吊装作业。（二）事故相关单位概况工程发包单位为深圳市南山区环境保护和水务局。工程施工单位为昌建建设集团有限公司（以下简称昌建公司），注册地址：江西省南昌市南昌县塘南镇柘林街28 号，法定代表人：胡某。经营范围：房屋建筑工程、市政工程、公路工程、水利水电工程（不含供、受电设施）、机电设备（不含电梯）安装工程、建筑装饰工程、建筑幕墙工程、建筑智能化工程、消防工程、地基与基础工程、土石方工程、园林古建筑工程、体育场地设施工程、城市道路照明工程、园林绿化工程、环保工程、铁路工程、通讯工程、港口与航道工程、金属门窗工程、公路交通工程、管道工程（压力管道除外）、城市轨道交通工程。工程监理单位为深圳市深水水务咨询有限公司。2015 年 11 月 23 日，深圳市南山区环境保护和水务局和昌建公司签订了后海北河闸门改造工程（土建）施工合同，工程项目包括登良路支涵控制闸改造、箱涵出口挡潮闸改造、河口钢闸坝截水改造等。（三）伤亡人员及经济损失情况事故造成 1 人死亡，死者朱某，男，出生日期 1967 年7 月 27 日，重庆人，不是该工地工人。事故造成直接经济损失约为 126 万元人民币。二、事故发生的经过及救援情况2016 年 2 月 24 日 16 时左右，工地的一台挖掘机正在吊装闸门底槛钢梁，负责指挥吊装的兼职安全员黄某突然发现挖掘机前面的地面检修井口位置出现了一名男子（后证实该男子叫朱某，其擅自进入工地捡拾废弃钢筋），黄某立即叫他离开，但这名男子还未来得及离开即被吊起移动的底槛钢梁撞倒并掉进井口里面，黄某马上叫挖掘机司机停止作业并向项目部进行了报告，当时现场有人打了 120急救,120 急救人员到达后检查确认这名男子已经死亡。事故发生后，昌建公司向深圳湾派出所及南山区相关部门进行了报告。经公安部门调查，朱维富的死亡未发现他杀因素。现场勘查情况：工地四周设置有围挡和铁马，大门口停放着一台大挖掘机，工地内平台有一检修井，井盖打开；平台上面位置堆积了混凝土碎石、钢材等拆除材料；河口闸门已被拆除，堆放在工地外河岸边；平台前面有一长约10 米、宽约 8 米的闸室，闸室底部有一台小挖掘机。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因经过调查，造成事故的直接原因是外来人员朱某无视工地的安全警示，进入正在施工作业的工地捡拾废弃钢筋，本人被吊起移动的闸门底槛钢梁撞击。（二）间接原因昌建公司在施工安全管理上存在问题：1、施工现场管理不严，导致无关人员能够进入工地；2、违反吊装工作相关安全操作规程，违规使用挖掘机吊装重物同时整个吊装过程未做足安全警戒。（三）事故性质经调查，该事故是一起一般生产安全事故。四、事故责任划分及处理意见（一）朱某安全意识淡薄，存在不安全行为，直接导致事故发生，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。（二）昌建公司对事发工地的施工现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条的规定予以行政处罚。（三）昌建公司项目负责人饶某，未认真落实施工现场管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据中华人民共和国安全生产法第九十二条的规定予以行政处罚。（四）昌建公司安全员欧阳某、兼职安全员黄某，未认真履行工地现场管理职责，对事故发生负有一定责任，建议按照公司相关规定予以处理。五、预防事故重复发生的主要措施责成昌建公司：1、进一步加强施工现场的管理，加强工人安全教育培训，加强对现场安全隐患的排查治理；2、按照“四不放过”的原则，开展公司的安全警示教育活动，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改。