上海维宏智能技术有限公司“12.14”机械伤害死亡事故调查报告.docx

上海维宏智能技术有限公司“12.14”机械伤害死亡事故调查报告 2021年12月14日18时许，位于奉贤区工业综合开发区沪杭公路1590号的上海维宏智能技术有限公司（以下简称“维宏公司”）测试车间在进行切割作业时发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）200余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海维宏智能技术有限公司“12.14”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海维宏智能技术有限公司成立于2016年7月，注册地址上海市奉贤区沪杭公路1590号2幢1层。公司法定代表人郑之开，男，52岁，上海市人。属有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本人民币500万元。现公司主要由行政主管彭冯强全面负责厂区内的一切生产管理工作，为该公司的主要负责人。公司经营范围：从事智能技术电子科技、机电科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务，计算机软件开发，计算机软件及辅助设备、通讯设备、仪器仪表、机电设备的批发、零售，工业自动化设备制造、加工，从事货物及技术的进出口业务。 （二）相关设备基本情况 发生事故的设备名称为平面激光切割机，利用氮气进行钢板切割，操控方式为手持式遥控操控，设备制造商：武汉高能激光设备制造有限公司，制造日期，2016年7月，设备型号：GN-CF3015。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2021年12月14日18时许，维宏公司员工罗佳俊在公司测试车间平面激光切割机侧面将头部伸入设备观察切割效果时其头部被挤压在激光切割机移动横梁和设备框架立柱之间。 （二）应急救援情况 事故发生后，维宏公司测试车间其他作业人员立即拨打了120急救电话，120急救到达现场后进行了现场急救，随后将死者送往奉贤区中心医院救治，因伤势过重最终抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：罗佳俊，男，26岁，安徽省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）200余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于维宏公司测试车间。经现场勘查发现：事故设备为激光切割机，放置于车间中部靠南侧区域，长约6米，宽约4米，高约2米；设备南侧挡板处于打开状态，挡板开启后为设备框架，呈框状，上下两层，左右四列，每列宽约1.5米，下层高约80厘米，上层高约1米；设备配有操作台，操作台上放置操作用的遥控器；设备横梁位于设备内部操作面上方，宽度约2米，高度距离地面约1米至1.5米，铁制，可垂直于设备框架移动，移动时无法触及设备框架，距离框架大约10厘米；设备其中有一根框架立柱已变形，变形处距离地面约1.3米；框架立柱上、横梁上、地面留有死者血迹。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 作业人员擅自将头部伸进设备内部观察切割效果，是事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）现场作人员安全意识淡薄，对可能发生的危险判断不足，间接导致事故发生。 （2）现场安全监管不到位，维宏公司安全监管人员未能及时制止员工违章作业，间接导致事故发生。 （3）安全培训教育不到位，维宏公司未能有效开展作业人员安全生产教育培训，导致作业人员未意识到自己的作业行为可能造成的伤害，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海维宏智能技术有限公司“12.14”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.罗佳俊，维宏公司员工。安全意识淡薄，对存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2.彭冯强，维宏公司主要负责人。未建立、健全本单位安全生产责任制，未有效开展安全生产教育培训工作增进员工的安全生产意识和知识，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有直接领导责任。建议奉贤区应急管理局对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处