上海永桉环保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故调查报告.docx

上海永桉环保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故调查报告 2023年2月6日13:00时许，位于金汇镇光泰路1999号A10车间的上海永桉环保科技有限公司（以下简称“永桉公司”）在清理罐式集装箱过程中发生一起中毒窒息死亡事故，造成2人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）130余万元。 事故发生后，市、区两级领导高度重视，吴清副市长、袁泉区长相继作出批示要求查明原因，严肃追责，举一反三，加强对类似企业、高风险企业的排查、监管和教育，有力有效消除各类隐患。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），受区政府委托成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海永桉环保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组聘请有关专家参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海永桉环保科技有限公司成立于2021年11月，注册地址上海市奉贤区南桥镇光村路111号1幢1层，实际经营地址金汇镇光泰路1999号A10车间，所在经济园区为金汇镇泰顺经济园区。公司法定代表人蔡琴，公司实际控制人周永平全面负责公司内的一切生产管理工作，系该公司的主要负责人。属有限责任公司(自然人投资)，注册资本人民币200万元。所属行业：商务服务业。公司经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;集装箱维修;环境卫生公共设施安装服务;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);环境保护监测;资源循环利用服务技术咨询;环保咨询服务;资源再生利用技术研发;再生资源回收(除生产性废旧金属);生产性废旧金属回收;塑料制品销售;互联网销售(除销售需要许可的商品);再生资源销售;机械设备销售;环境保护专用设备销售;专业保洁、清洗、消毒服务。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动) （二）厂房租赁关系 2022年1月4日，上海志能实业有限公司（以下简称“志能公司”）与上海奉勉经济发展有限公司（以下简称“奉勉公司”）法定代表人朱强签订《厂房租赁合同》（合同编号ZN：20220104），志能公司将A10车间租赁给朱强。2022年1月5日，奉勉公司法定代表人朱强与永桉公司主要负责人周永平签订《厂房租赁合同》将A10车间转租给周永平。 （三）作业主要流程 1.罐体顶部阀盖打开→2.使用抽风机将罐体氮气（测试罐体密封性）与空气进行置换→3.不少于半小时后（或达到规定时间后），使用气体检测仪对罐体内气体进行检测→4.检测合格，作业人员佩戴防护用品，在监护人监护下进入罐内作业。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023年2月6日12:50时许，永桉公司主要负责人周永平与另外一名员工袁芬华进入罐体清理车间工作平台对罐体开始进行清理作业，主要工作内容是对罐式集装箱罐体内部进行打磨处理及更换损坏的罐体阀门垫片。作业至13:00时许，周永平和袁芬华来到箱号为TIFU1761230罐体顶部后由周永平打开该罐体顶部阀盖，13:02时许，袁芬华在阀盖处架设好扶梯后进入罐体内部进行作业，13:03时许，站在人孔处的周永平发现袁芬华晕倒在罐体内随即进入罐体内部欲实施救援，也晕倒在罐体内。 （二）应急救援情况 事故发生后，在另外罐体内作业的蔡琴并未第一时间发现状况，直到下午16:48时许下班时段在寻找周永平和袁芬华时发现两人躺倒在事发罐体内随即拨打了电话进行求助救援。17:15时许，119消防救援支队赶到现场后先后将两人从罐体内救出，经120急救人员对两人进行现场急救无效后宣布死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成2人死亡。死者1：周永平，男，59岁，上海市人，系该公司主要负责人；死者2：袁芬华，男，47岁，江西省人，系该公司员工。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）130余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于金汇镇光泰路1999号A10车间内。经现场勘查发现：车间内共有8个罐式集装箱被整齐搁置在工作平台南北两侧，一侧各4个。事发罐体位于南侧最东边，从罐体顶部人孔处发现罐体内还留有扶梯、铲子、毛刷、照明灯等作业工具。罐体顶部人孔盖被放