良庆区阳光新城蓝波湾小区“4·20”死亡事故调查报告.docx

良庆区阳光新城蓝波湾小区“4·20”死亡事故调查报告 2015年4月20日上午8时30分左右，良庆区大沙田阳光新城蓝波湾小区七栋2单元910房（地址：良庆区五象大道339号）发生一起因操作不当从高处坠落造成1人死亡的事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《南宁市良庆区人民政府办公室关于明确生产安全事故调查处理权限的通知》（良政办〔2014〕67号）的规定，城区政府成立了由城区人民政府副区长江新贵、城区安监局局长杨耀东任组长，城区安监局副局长方新旭、监察局副局长王金英任副组长，城区总工会、人社局、经济贸易和信息化局、大沙田街道办、良庆公安分局组成的良庆区阳光新城蓝波湾小区“4•20”死亡事故调查组，并邀请良庆区检察院派员参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 一、事故单位的基本情况 南宁市惠每家商贸有限责任公司，属自然人独资公司，地址为南宁市良庆区兴象路西二里132号，法定代表人：刘明福，营业执照注册号：450108000113640（1-1），成立时间为2014年12月18日，经营范围：家用电器、电子产品、五金交电、通信器材、电器设备、制冷设备批发零售；家用电器、制冷设备的安装与维修；普通货运（凭道路运输经营许可经营）。 2015年2月1日，广西苏宁云商销售有限公司与南宁惠每家商贸有限责任公司签订服务承揽协议。 二、事故发生经过和事故救援情况 2015年4月10日，良庆区阳光新城蓝波湾小区七栋2单元910房户主韦琳在南宁市人民路苏宁电器店（广西苏宁云商销售有限公司）购买了一台志高牌空调，并预约4月19日安装。 2015年4月19日下午4点30分左右，南宁市惠每家商贸有限责任公司派2名空调安装工黄耀玉和黄祥宽去户主韦琳家安装空调，该空调安装的位置是紧挨主卧的小客房外墙，大约过了1个小时，空调顺利安装完毕，黄耀玉和黄祥宽在客厅准备收拾工具，这时户主韦琳问黄耀玉，自家的另外一台旧空调不凉了是否需要换雪种。黄耀玉回答说，清洗外墙柜机和换雪种就行了。然后，黄耀玉准备通过另外一间小客房的防盗窗去外墙查看空调柜机，因户主韦琳当时没有找到防盗窗小门的钥匙，无法查看情况。为此，双方初步约定次日（4月20日）上午8点30分再来换雪种。18点左右，黄耀玉和黄祥宽各自离开蓝波湾小区回家了。到19点30分左右，户主韦琳找到了防盗窗小门钥匙，就打电话告诉黄耀玉，20日上午8点30分可以来换雪种了，黄耀玉也答应了。 2015年4月20日上午8点20分，黄耀玉和黄祥宽来到蓝波湾小区并打电话给韦琳。8点30分左右，韦琳把黄耀玉和黄祥宽带到了自己家的客厅，并叫她的丈夫莫炳均来帮助他们准备工具。前期准备工作结束后，黄耀玉绑好了安全带从窗户小门出去了，安全带的另一端由黄祥宽绑在了窗户的防盗铝合金横梁上。黄祥宽站在窗户口帮黄耀玉递送工具，莫炳均此时也站在旁边看着他们两个干活。这时，黄耀玉对黄祥宽说，安全带有点短，不方便换雪种，要把安全带的另外一端绑在比较近的阳台防护栏上。黄祥宽按黄耀玉的吩咐并问黄耀玉站稳了没有？是否可以解开安全带了？当黄耀玉确认站稳同意解开安全带，黄祥宽就解开绑在窗户上的安全带，并递给了黄耀玉，当他准备转身跑向阳台防护栏时，突然听到了黄耀玉大叫了一声，急忙回头往下看，发现黄耀玉已经从九楼掉到一楼草坪上了。黄祥宽和莫炳均立刻跑下楼，并拨打了120急救电话和110报警电话，医院救护车赶到了现场，将黄耀玉送去南宁市第二人民医院进行抢救，由于黄耀玉伤势过重，在上午11点左右抢救无效死亡。事故发生后，良庆区安监局、良庆公安分局、大沙田街道办等有关领导赶赴现场了解情况及指导善后工作。 三、事故造成的人员死亡和直接经济损失 （一）人员伤亡基本情况 死者：黄耀玉，男，壮族，33岁，南宁市邕宁区人,住址：南宁市邕宁区蒲庙镇华康村稔床坡24号。 （二）经济损失情况 事故造成直接经济损失10600元。 四、事故原因和性质 （一）事故的原因 1.事故直接原因： 经现场勘查并结合相关人员的询问笔录，认定事故直接原因为：黄耀玉违反公司安全操作规程，未做好安全防范措施的情况下进行违章操作，导致事故的发生。 2.事故间接原因 南宁市惠每家商贸有限责任公司安全生产管理不到位，对员工的安全教育培训不到位，规章制度不健全，导致黄耀玉安全意识淡薄，违反安全操作规程。 （二）事故性质 经调查认定：这起死亡事故是一起公司管理不