冶金等工贸行业小微企业安全生产标准化评审申请表.docx

冶 金 等 工 贸 行 业 小微企业安全生产标准化 评审申请表 申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 申请日期： 年 月 日 无锡市应急管理局制  企业名称 地 址 员工总数 人 专兼职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子邮箱 本次申请 □初次评审 □延期评审 创建方式： □企业自主创建 □聘请咨询服务机构辅导 □聘请专家个人辅导 如果聘请专家个人辅导，请注明姓名及所属单位： 企业概况： 近1年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故： 安全管理状况（主要管理措施及主要绩效） 企业自评评分： 企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 街道（园区）安监机构意见： 负责人(签名)： （安全监管部门盖章） 年 月 日 填 写 说 明 1.“企业名称”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。 2.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、产量等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、安全生产工作特点等。