中国铁建重工集团有限公司“3.14”物体打击死亡事故调查报告.docx

中国铁建重工集团有限公司“3.14”物体打击死亡事故调查报告讲解了2016年3月14日在上海市青浦区轨道交通17号线施工区间发生的一起致一人死亡的物体打击事故的全过程。报告描述了事故发生的时间、地点及涉及单位，包括建设、总包、监理、盾构租赁与生产单位的基本信息，明确了各参与方在工程中的角色。事故发生在DZ175盾构机试掘进期间，液压工程师杨梅钦在排查整圆器故障过程中，因关闭安全联锁装置并操作液压系统，导致整圆器倾覆击中其身体，经抢救无效死亡。报告详细分析了事故的直接原因：操作时未确保定位销到位，致使整圆器失稳倾覆；同时指出间接原因包括安全技术交底不到位、设备维护手册缺乏针对性安全指引、未设置有效防倾覆措施等。调查组认定该事故为一起生产安全责任事故，指出了铁建公司及其管理人员在安全管理上的失职行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》多项条款，并提出对相关责任人任国阳及责任单位铁建公司依法进行行政处罚的建议。此外，报告强调应完善设备操作维护手册，补充整圆器维修安全流程，强化现场安全检查与风险隐患排查机制，提升作业人员的安全意识和应急能力，切实防范类似事故再次发生。

中国铁建重工集团有限公司“3.14”物体打击死亡事故调查报告适用于从事隧道工程、轨道交通建设、大型机械设备制造与现场技术服务的相关企业，特别是涉及盾构机设计、生产、安装、调试及运维的单位。该报告对安全生产管理人员、工程项目负责人、设备制造商技术保障团队、施工现场工程师及一线作业人员具有重要警示和指导意义。尤其适用于需开展高风险机械维修、高空或密闭空间作业、特种设备操作等岗位的安全培训与事故预防体系建设。同时，也适用于政府安全监管机构、行业监督部门在事故调查、责任认定和执法处罚中作为参考依据，推动企业落实安全生产主体责任，完善操作规程和风险防控机制，提升整体安全生产管理水平。