事故调查与根源分析方法.doc

1 基本概念 表1 事故报告与调查术语和定义 事故 Accident — 导致人身伤害、死亡、环境破坏或财产损失的意外事件 一般事故Incident — 导致人员受轻伤或其他设备损坏的非故意的结果。一般事故通常指设备故障导致的事故，事故过程中没有人员受伤或轻伤 险情 Near Miss — 险情是指存在潜在可能导致人员伤害、死亡、环境破坏或财产损坏的系列事件，但损失并未在此次事件中发生。在下次同样的情形下却可能产生严重的后果 事故调查 Accident Investigation — 事故调查是试图找出导致人员伤害、死亡、环境破坏或财产损失所发生的系列时间事件顺序的系统过程，以便确定事故的系统原因并采取纠正与预防措施。任何事故都可以利用根源分析技术来进行调查，如：急救 (First Aid Case)，职业伤害或职业病 (Recordable Injuries or Illnesses)，死亡事故 (Fatalities)，财产损失 (Property Damage)，或者未遂事故 (Near Misses)。进行事故调查的基本步骤是收集证据、重建时间事件链、根源分析以及提出整改方案建议 事故原因 Cause Factors — 事故原因就是导致事故的一次事件或环境状态。事故的原因可以存在于基层（员工或设备）、中间层次（监督管理层、监督管理程序）和上层管理（领导层、企业安全文化、安全方针）。事故原因一般分为“系统原因”（或基本原因）、“直接原因” 整改措施 (或整改方案) Corrective Actions — 整改措施即为采取纠正或补救行动，避免类似事故再次发生的预防措施。整改措施也就是“纠正”（立即执行的短期行动）和“预防”（长期的整改行动）措施事故，整改行动应该在涉及事故发生的各层次中全面开展  2 管理要求 Ÿ 制定事故预防、事故调查与根源分析的方针、要求和程序，并明确地传达到每位从业人员； Ÿ 任何事故都必须上报、进行事故调查和根源分析，防止事故的再次发生； Ÿ 事故调查的重点是找出事故根源和系统缺陷，以便找出安全管理上存在的问题和系统缺陷，采取改正和预防措施，减少事故带来的损失； Ÿ 公开报告、调查、分析并记录所有健康安全和环保方面的事故，包括未遂事故，建立事故事件报告管理系统； Ÿ 重大事故要由多个职能部门或多级管理人员组成的事故调查组进行调查，由非事故业务部门的人员参与并担任领导； Ÿ 事故调查报告、事故根源分析的结论和整改及预防措施都要以文件的形式存档，并定期检查整改措施的实施情况； Ÿ 通过事故统计与分析资料，找出并监测事故发展趋势，制定预防性计划； Ÿ 每次事故教训都要在公司范围内沟通，相关人员在收到事故教训的信息后应采取相应措施进行传达； Ÿ 制定培训计划，为员工提供隐患识别、事故报告、调查与分析的培训，鼓励员工报告事故； Ÿ 必要时，应在同行业及与相关政府管理机构相互交流经验教训。 3 事故预防基本原理与方法 在现代安全管理中，关于安全事故预防的方法和理论有很多。随着当今越来越多的企业建立和开发职业健康安全管理体系，运用系统管理的方法和原理来达到安全事故预防的目的，已日渐成为安全管理领域中的重要趋势。 美国安全工程师Heinrich 在1931出版的著作《工业事故预防》中提出了其著名的“安全金字塔”法则，它是通过分析55万起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的。该法则认为，在1个死亡重伤害事故背后，有29起轻伤害事故，29起轻伤害事故背后，有300起无伤害未遂事故，以及大量的不安全行为和不安全状态存在，之间的关系可以形象的用下面的“安全金字塔”来示例 [[] 王昊. 从“安全金字塔”法则谈细节管理对预防事故的价值. BSI ]。参考图1： 1 死亡重伤 29 轻伤事故 300 无伤害事故 不安全行为 1000…00 不安全状态 图1 海因里希“安全金字塔” 从海因里希“安全金字塔”塔底向上分析可以看出，若不对不安全行为和不安全状态进行有效控制，可能形成300起无伤害的未遂事故，而这300起无伤害未遂事故的控制失效，则可能出现29起轻伤害事故，直至最终导致死亡重伤害事故的出现。 海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要的事故预防原理：要预防死亡重伤害事故，必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害未遂事故；预防无伤害未遂事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常管理是否到位，也就是我们常说的“细节”管理，这是作为预防重大事故的基础工作。现实中我们就要从细节管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“安全金字塔”的最底层的不安全行为和不安全状态，从而实现企业当