从一起闪爆事故谈反习惯性违章.docx

从一起闪爆事故谈反习惯性违章习惯性违章是现场安全管理的一个薄弱环节，很容易在操作人员（特别是有丰富经验的老职工）中出现，通过对某石化厂操作人员进行的问卷调查发现，有 10%左右的操作人员在日常操作中，或多或少地存在习惯性违章行为。2005 年 3 月 30 日，某大型氮肥厂合成车间在辅锅点火过程中，操作人员先开油阀后伸火把，使辅锅内形成爆炸性混合气体，当火把一伸进辅锅炉膛内时，发生闪爆事故。事故经过该氮肥厂合成车间由预脱硫、一段转化、二段转化、高低温变换、苯菲尔液脱碳、原料气压缩、氨的合成等装置组成。2005 年 3 月 30 日，在车间进行投料开车，上午 8 时 20 分，辅锅 2 号烧嘴熄火；9 时 10 分，经分析确认辅锅炉膛内可燃气含量不超标；9 时 25 分左右，转化岗位操作人员来到辅锅处准备重新对辅锅烧嘴进行点火； 9 时 43 分， 辅锅发生闪爆事故。事故造成辅锅外墙变形，整个合成装置被迫停产 7 天，直接经济损失 8.5万元。事故原因1.设计安装缺陷事故调查时发现，设计安装上存在缺陷。辅锅原设计有液化气电子点火烧嘴，但为了压缩费用，最后没有采用，也没有考虑采用其它辅助点火设施，致使操作人员出现习惯性违章行为时，没有可靠的安全设施防止事故发生。2. 管理缺陷辅锅燃油设计上使用的是柴油。此次开车，为了节省开支，改用焦化汽油，但上级部门没有给车间下达燃油变更通知单，操作人员在操作时不知燃油已经变更。3. 操作人员习惯性违章操作辅锅点火，正确操作程序应该是先伸火把，后开燃油。转化岗位操作人员点火时粗心大意，按经验办事，多次习惯性违章操作。以前，辅锅燃油使用柴油时，由于柴油挥发性较差，操作人员点火时先开柴油，后伸火把，从未发生闪爆事故，久而久之，这一习惯性违章行为得以延续下来。此次，燃油已改为焦化汽油、焦化汽油极易挥发，且爆炸范围较小，操作人员仍然按照原来的方式进行操作，于是发生辅锅闪爆事故。习惯性违章原因分析人的习惯性违章行为的形成主要在于人的侥幸专理和不良经验的积累，一种错误信息刺激人脑，又未被及时纠正，久而久之，人就认可了这种操作模式。因此，导致习惯性违章的原因有心理和环境等方面的因素。