北京鑫大禹水利建筑工程公司 “6·30”较大窒息生产安全事故调查报告.docx

北京鑫大禹水利建筑工程公司 “630”较大窒息生产安全事故调查报告201X 年 6 月 30 日 7 时 30 分左右，在顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司组织作业人员进行井下抹灰破管作业时，发生一起缺氧窒息死亡事故，造成 4 人死亡。一、工程项目基本情况事发工程为顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程（以下简称“十三支工程” ） ，该工程由顺义区发改委批准建设，建设资金来自政府投资，工程项目监理、设计、勘察单位的招标人为顺义区水务局，工程施工单位招标人为顺义区高丽营镇人民政府， 施工合同价格为 38980022.06元。工程建设规模及主要内容为：综合治理排污口 3 个，布置污水检查井 115 座，路面恢复 1995 平方米，顶管 5500 余米等。设计线路为：以金马工业区临时污水处理站为起点，新建污水管道沿拥军路向南、再沿机场北线北侧绿化带边界向西介入十三支渠北侧的污水管道预留接口，其中约 2000米管线在高丽营镇境内，其余约 4000 米管线在后沙峪镇境内。事故发生地点位于顺义区后沙峪镇董各庄村。工程中标的总承包单位为鑫大禹公司，投标项目经理为王东海，项目副经理为马春雨，项目技术负责人为陶荣亮，项目安全员为马龙。监理单位为中水利源公司，总监和监理工程师分别为石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中标后，经经理办公会决定，该工程由张志军项目部负责建设，实际项目经理为张志军，项目生产经理为王超，项目安全员为孙建波。投标项目经理王东海、项目副经理马春雨、项目技术负责人陶荣亮、安全员马龙四人未实际参与该项目的管理工作。二、事发污水井井室结构情况事发污水井为十三支工程 55 号井，位于顺义区后沙峪镇董各庄村向东 200 米路南。该井从上至下依次为井筒、井室，地面至地下 2.8 米为圆柱形井筒，井筒直径 0.8 米；地下 2.8 米至 5.9 米为长方形井室（长 1.5 米，宽 1.1 米） ，井室底部距地面 5.9 米、设置在外径约 1.1 米污水水泥管下方，水泥管顶部距地面 4.8 米三、事故发生经过201X 年 6 月 30 日，华祥兴鹏公司现场负责人牛海陆安排现场带班人员牛三所带领马兆选、马士枝、马士杭和刘长标四人到 55 号井和 56 号井进行抹灰破管作业。 早上 6 时 30分左右，5 名工人到达施工现场，将 55 号井和 56 号井井盖打开通风。7 时 30 分左右，马兆选首先下井准备进行抹灰作业，约 2 分钟后晕倒，马士枝、马士杭、刘长标 3 人先后下井施救， 均晕倒在井下。 现场带班人员牛三所最后下井施救，下至约 3 米左右感到不适随即爬上地面。牛三所爬上地面后立即打电话给现场负责人牛海陆。牛海陆拨打 119、120 报警，牛三所拨打 110 报警，牛海陆同时电话报告了华祥兴鹏公司和鑫大禹公司项目部相关负责人。7 时 50 分左右， 牛海陆及鑫大禹公司项目部相关负责人陆续到达现场。7 时 58 分，公安消防部门接到报警，8 时 21 分左右，消防部门到达现场开展救援，8 时 34 分至 8 时 57 分，公安消防部门将马仕杭、马仕枝、刘长标、马兆选 4 人先后救出，经 120 医护人员现场确认 4 人已均无生命体征。四、直接原因事发污水井井下缺氧，施工负责人违章指挥，现场作业人员违章作业、违规施救是造成事故发生及事故扩大的直接原因。经检测，事发污水井属于严重缺氧环境（井下最高氧气含量为 3.3%） 。经专家组讨论认定，四名作业人员因井内环境缺氧，导致急性缺氧窒息死亡。同时，北京市顺义区公安司法鉴定中心尸检结果显示：马兆选、马仕枝、马仕杭和刘长标符合缺氧性窒息死亡。经调查，现场带班人员牛三所安排作业人员在未设置安全警示标识、未配备气体检测报警仪等作业防护设备、未配备呼吸防护用品等个体防护用品、未进行有限空间气体检测、未采取充分的通风换气措施、现场无有限空间作业监护人员监护情况下下井作业，致使下井作业人员发生缺氧性窒息；事故发生后，现场作业人员在未制定应急救援措施、未采取有效安全防护措施、未配备应急救援装备的情况下贸然下井施救，造成事故后果扩大。五、间接原因1.华祥兴鹏公司未落实有限空间作业相关要求。华祥兴鹏公司作为劳务单位，未为作业人员配备有限空间作业安全警示标识、防护设备及个体防护用品；未制定本单位的有限空间作业操作规程；未对作业人员进行安全教育培训，未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施；未督促作业人员按照“先检测后作业”的原则，对地下有限空间内有毒有害气体和氧含量进行检测；未按照项目部较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度要求履行有限空间作业审批程序，擅自开展有限空间作业；未落实有限空间安全生产责任制 ，现场作业人员不具备有限空间作业监护资格；未落实有