监护不到位造成带负荷拉隔离开关误操作事故.docx

监护不到位，造成带负荷拉隔离开关误操作事故一、事故经过9 月 29 日， 某 220kV 变电站 220kV段母线进行检修工作。 10 时 30 分，运行人员按调度指令执行“220kV 双母线并列运行倒段母线单母线运行，段母线由运行状态转换为检修状态”的操作任务。10 时 53 分，运行人员执行到操作票的“检查 235-2 隔离开关在合闸位置”时，发现 235-2 隔离开关 C 相没有合闸到位，经汇报请示领导同意后，操作人员按规定进行解锁操作，电动遥分该隔离开关后，又将 235-2 隔离开关遥合了一次，但仍合不到位；再经请示领导同意后，改为就地手动操作，将 235-2 隔离开关就地拉开，但由于操作分闸时隔离开关闸口出现放电现象，操作人员为保证人身及设备安全， 又临时改为遥合该隔离开关。 由于操作人员过分紧张，误按了 235-1 隔离开关按钮，造成带负荷拉 235-1 隔离开关，引起电弧，导致 220kV 母差保护动作。由于在进行倒母线操作时，母差保护处于非选择方式运行，因此跳开 220kV、段母线所有线路及主变压器断路器。该站全站失压，同时使相关的 4 座 110kV 变电站全站失压，235-1 隔离开关触头烧损，损失负荷 17.49 万 kW、电量 13.5kWh。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）操作人员存在麻痹大意思想，工作责任心差，缺乏安全思想意识，没有认真核对设备名称编号，在实施解锁操作 235-2 隔离开关时误操作了235-1 隔离开关，导致带负荷拉隔离开关，是造成事故的直接原因。（2）操作监护人监护工作不到位，没有真正履行监护职责，是造成事故的主要原因。（3）该站设备存在装置性违章现象，235-2 隔离开关设备老化、运行工况差，多次分合不到位，为事故的发生留下隐患。（4）此次事故暴露出运行人员存在违章作业行为，对操作危险点分析与预控考虑不足，对设备存在的安全隐患没有充分认识，对操作出现的异常情况缺乏应急处理能力。三、防范措施（1）运行人员在执行每一项操作任务时，都必须对该项操作的正确性负责任，不能有丝毫的麻痹大意思想，要担负起自己的责任；操作时，必须核对设备名称编号与操作票所填项目相符，副值班员必须高声复诵，并经三秒思考，主值班员要监护到位，确认所拉隔离开关正确后方可发出“对，可以执行的命令”， 必须将倒闸操作的全过程录音， 督促操作人员集中精力操作，规范操作人员行为。（2）对于电动操动机构的隔离开关，在拉开或合上隔离开关的操作完毕后，应将该隔离开关的电动操动机构的电机电源断开，并将该操作项目填写在操作票中，这是防止带负荷拉合隔离开关的有效措施。本案例中如果235-1 隔离开关的电动操动机构的电机电源在断开位置，操作人员即使误按 235-1 隔离开关按钮，也不会拉开该隔离开关。