调试隔离开关时不核对名称编号造成带地线合隔离开关误操作事故.docx

调试隔离开关时不核对名称编号，造成带地线合隔离开关误操作事故一、事故经过5 月 13 日，某供电分公司 220kV 变电站 2 号主变压器停电转检修状态，进行综合自动化改造工作。18 时 30 分，综合自动化改造工作结束，运行人员在进行设备传动验收时， 发现 2 号主变压器侧 202-2 隔离开关存在合不到位的缺陷，汇报领导，领导决定次日进行缺陷处理后，2 号主变压器再启动送电。14 日 9 时 30 分，交接班工作后，当值值班长与检修人员在核实 2 号主变压器 202-2 隔离开关合不到位的缺陷时，在未核对设备名称、编号和位置的情况下，误入 202-西隔离开关间隔， （220kV 西母侧隔离开关间隔） ，用解锁钥匙将 202-西隔离开关锁打开后，合上 202-西隔离开关，造成带地线合隔离开关的误操作事故，220kV 西母三相短路故障，即刻产生弧光并伴有爆炸声，同时由于母差保护拒动，引发该站对侧电厂断路器后备保护动作，全站失压，造成多条 220kV 线路跳闸，多台发电机组退出运行，全厂对外停电，减供负荷 68 万 kW，损失电量 88.6 万 kWh，并且由于接地短路故障，引发周边厂、站系统电压迅速降低，电厂相关辅机设备保护动作跳闸，锅炉相继灭火等，造成了不良的社会影响。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）检修人员和值班人员在处理隔离开关合不到位的缺陷时，需要对隔离开关进行调试，但未核对所调试隔离开关的名称、编号和位置，以致走错间隔，将一经合闸就送电到检修地点的母线侧隔离开关合上，是造成带地线合闸的直接原因。（2）该变电站未能按照防止电力生产重大事故的二十五项重点要求进行母差保护双重化配置，且超期服役、元件老化、母差保护拒动，这是造成此次事故扩大的直接原因。（3）变电站站长对隔离开关的调试工作组织不周到，危险因素预控措施不到位，解锁钥匙管理不规范，暴露出该站现场安全管理工作存在漏洞和薄弱环节。（4）暴露出该变电站存在装置性和管理性违章现象，二次设备安全管理薄弱，二次设备陈旧，技术改造、消缺工作不及时、不到位，为事故的扩大留下隐患。三、防范措施（1）进行隔离开关的调试工作，必须由两人进行，一人进行隔离开关的拉合操作，一人做好监护工作，在拉合操作前必须核对隔离开关名称、编号和位置，防止误操作隔离开关。（2）加强解锁钥匙的管理工作，使用解锁钥匙必须按照规程规定执行审批手续，经批准后现场解锁操作必须有第三监护人在场负责监护工作，确保操作的正确性。（3）加强对运行人员业务技术、安全知识方面的培训，提高人员的业务技术水平和安全生产意识。（4）对母差保护存在的隐患进行整改，为了保证母差保护能够可靠迅速切除故障，防止事故扩大，应配置双套母差保护。