辽宁能港发电有限公司“2•06”死亡事故调查报告.docx

辽宁能港发电有限公司“206”死亡事故调查报告2014 年 2 月 6 日 11 时 47 分， 辽宁能港发电有限公司 1 号炉乙侧粉煤仓发生爆燃，烧伤一人，送抚顺矿务局总医院救治。2 月 7 日 22 时 30 分医护人员拟行喉管切开术时，伤者突发心脏衰竭，经抢救无效死亡。直接经济损失 80 万元。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “206”事故调查组（以下简称调查组） 。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，并聘请专家进行事故原因技术分析，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：一、事故发生单位及有关设备概况辽宁能港发电有限公司（以下简称辽宁能港） ，是辽宁能源投资（集团）有限责任公司、 辽港电力有限公司、 中国华能集团公司投资的股份制企业，辽宁能源投资（集团）有限责任公司拥有 67%股份。法定代表人、总经理：王春生，注册资金人民币 7.1645 亿元，企业位于抚顺市章党经济开发区。该企业现有两台 200MW 国产燃煤汽轮发电机组， 1991 年 1 月并网投入商业运营。两台锅炉制粉系统为中储式制粉系统，每台锅炉配有四台低速球磨机，每台锅炉分别建有甲、乙两套煤粉仓，#1、#2 磨煤机对应甲侧煤粉仓，#3、#4 磨煤机对应乙侧煤粉仓。甲、乙侧煤粉仓上方分别设有防爆门及泄爆筒。锅炉设计煤种为烟煤，挥发份含量为 27%。二、事故发生经过和事故救援情况2014 年 2 月 6 日 6 时， #1 炉三直人员得当值值长令，对节日停备的#1 炉实施备用启动。11 时 02 分，#1 炉司炉监盘听到外面有响声，并通过监控录像发现厂房内有烟，随即安排#1 炉副司炉刘某（事故受害人）去现场巡视检查，刘某来到 19 段输煤皮带后发现甲侧粉仓发生爆燃，随即打电话通知#1 炉司炉，司炉紧急停止甲侧制粉系统。此后，当班锅炉班长郑某，陪同当值值长梁某到达 19 段输煤皮带进行核查，发现甲侧煤粉仓有一个防爆门动作，郑某将动作防爆门手动复位。11 时 49 分乙侧煤粉仓发生爆燃，19 段现场清洁人员随即听见有人大呼“救命”，发现旋风筒下粉管筛网检查平台下方甲乙输煤皮带之间处,受害人身上着火，立即将其拖至 19 段输煤值班室（在拖拽过程中受害人还能站立和行走） ，用灭火器将其身上明火扑灭，并通知司炉 19 段有人烧伤。此时受害人意识清醒，救援人员询问其事件经过时，受害人交代事发当时其正在下粉管筛网检查平台检查筛网堵塞情况，爆炸发生后从下粉管筛网检查平台跳至平台下方。当班人员得知有人烧伤，紧急送来 3 桶纯净水倒在受害人身上降温，同时电话通知 120 及受害人家属。约 30 分钟后 120 救护车到达现场将受害人送往抚顺矿务局总医院进行救治，2 月 7 日 22 时 30 分，在准备对刘某实施喉管切开手术时，由于其突发心脏衰竭而死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓姓 名 年年龄 性性别 文文化程度 职 职 务 伤伤害部位 伤伤害程度谢刘 昊 4 39 男 男 技 高中 作 副司炉 全 全身 死 死亡本次事故损失工作日：6000 天，直接经济损失 80 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）事故发生前的有关情况近两年来由于煤炭价格不断攀升、机组利用小时数逐年大幅下降，造成辽宁能港近年来经营压力巨大且呈现逐年大幅亏损的局面，企业为有效降低燃煤成本，近年来加大了对制粉设备改造力度，实施了热炉烟改造工作，实现了对低价劣质煤（褐煤）的大比例掺烧。最高时劣质煤（褐煤）掺烧比例达到 100%且平均在 90%左右。但是，随着劣质煤（褐煤）掺烧比例的大幅增加，造成锅炉制粉系统爆燃事件同比大幅增加，也引起了公司相关领导警觉。为此，责成安监部，生产部、发电部、锅炉分场、燃料分场专门召开会议，制定了一系列的整改措施，从 2013 年 12 月 16 日以后逐渐将劣质煤（褐煤）掺烧比例控制在 80%以下，制粉系统爆燃事件随即得到控制。但安全措施并未完善，如未对有关制粉系统运行规程进行修改。（二）形成煤粉爆炸的主要条件及因素1、挥发份含量越高，爆炸的可能性越大，一般挥发份含量低于 10%时不会爆炸，挥发份含量大于 25%时爆炸的可能性大幅增加；2、煤粉越细，爆炸的可能性越大，煤粉粒度大于 200m 几乎不会发生爆炸；3、风粉混合物浓度达到一定浓度范围，一般在 1.2-2.0kg/m时煤粉最易发生爆炸，如烟煤一般在大于 3-4kg/m和小于 0.32-0.47kg/m时都不易引起爆炸；4、风粉混合物氧量含量比例减少，爆炸的可能性就减少，一般烟煤小于19%、褐煤小于 18%就不会发生爆炸；5、必须有火源，有爆炸危险的风粉混合物，在