秦皇岛鸿港装卸服务有限公司“5.11”窒息死亡事故调查报告.docx

秦皇岛鸿港装卸服务有限公司“5.11”窒息死亡事故调查报告2013 年 5 月 11 日 22 时 20 分左右，秦皇岛鸿港装卸服务有限公司(以下简称鸿港公司)1 名职工，在秦皇岛港股份公司杂货港务分公司矿石装车楼清理缓冲仓矿石粉作业时，被突然滑落的矿石粉掩埋，经送医院抢救无效于 2013 年 5 月 12 日 2 时 25 分死亡。直接经济损失 85 万元。事故发生后，按照秦皇岛市人民政府的要求，市安监局、市公安局、市监察局、市总工会等单位，同时邀请市检察院参加，组成了秦皇岛市人民政府“秦皇岛鸿港装卸服务有限公司5.11窒息死亡事故调查组”（以下简称事故调查组） ，对此次事故进行调查。事故调查组最终查清了事故发生的原因，认定了事故性质，对事故单位和相关责任人提出了处理建议和防范措施，现将事故调查结果报告如下：一、事故单位基本情况鸿港公司成立于 2008 年 3 月，公司类型：有限责任公司；公司地址：秦皇岛市海港区海滨路 35 号，在秦港股份有限公司承包装卸工程。公司注册资金 500 万元，许可经营项目为劳务派遣（劳务派遣资质许可证有效期至 2014 年 3 月 4 日） ，一般经营项目（项目中属于禁止经营和许可经营的除外）装卸服务。公司现有职工：1987 人，其中管理人员 106 人，取得专职安全管理资格的 33（包括企业负责人）人，取得特种作业资格（指挥工）的 398 人，船舶水手 74 人。公司法人左爱民，女，汉族，1965 年 9 月 11日出生，身份证（略） ，住址：秦皇岛市海港区吉星里 9。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过。2013 年 5 月 11 日夜班，管理二部劳务六队接到杂货公司矿石队清理矿石装车楼缓冲仓积料的作业任务，当班值班长彭树军派矿石清理班乙班负责此项作业，20 时左右乙班班长张子威带领员工马长青、马长春、马铁柱到达作业地点，在开始作业前与装车楼司机联系，给设备断电、挂牌，然后登上装车楼顶部拉好急停，挂好清料牌，通过对讲机与装车楼司机联系，确认作业前的准备工作都已经完成后，告知一同去作业的员工系好安全绳、注意舱内作业危险等事项，然后开始作业，当时缓冲仓内周围积料大概有200 多吨，四个清仓作业人员分两组，张子威和马铁柱一组，马长青和马长春一组，其中一组下缓冲仓清理矿石粉，一组在上面监护，大约十分钟左右轮换一次班，作业至 22 时 20 分左右，第四次清理积料时，轮到张子威和马铁柱下仓清理积料，马铁柱和张子威下到缓冲仓内作业刚几分钟的时间，正在清理作业过程中，矿石粉积料突然滑落，马铁柱被滑落下来的矿石粉积料冲击后与矿石粉一同向仓底滑落下去，张子威被矿石粉积料埋至大腿处，在缓冲仓顶部平台上负责监护的马长春和马长青看到舱内发生的突然情况后，迅速向外拉系在马铁柱和张子威身上的两根安全绳，马长青拉的是系在马铁柱身上的安全绳，发现安全绳不知何故已经与马铁柱拉脱，马铁柱未被拉出来，随后马长青帮马长春把张子威拉了出来，张子威出来后马上用对讲机呼喊装车楼司机放料，把人和积料一起放到了火车皮里，三人到车皮上把马铁柱救出来以后，拨打了 120 急救中心电话请求救援，并逐级上报了公司领导和秦港股份公司安监部。（二）事故救援情况。鸿港公司董事长、法人左爱民接到事故报告后，立即责成公司总经理崔敏启动公司事故应急救援预案、事故现场处置方案，对现场进行保护。鸿港公司总经理崔敏于 5 月 11 日晚上 11 时多，组织带领分管领导和公司相关部门负责人立即赶赴事故现场，同时联系港口医院请求全力抢救伤者，并对事故现场进行了保护。秦港股份公司安监部将事故情况，于 2013 年 5月 11 日 23 时 10 分，以快报的方式，上报了秦皇岛市安全生产监督管理局（以下简称市安监局） 。120 急救中心救护车于 22 时 55 分左右赶到事故现场后，将伤者马铁柱送往港口医院进行抢救。伤者马铁柱经港口医院全力抢救无效，于 2013 年 5月 12 日凌晨 2 时 25 分死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况。本次事故造成 1 人死亡。死者马铁柱，男，1965 年 12 月 25 日出生，46 岁，身份证号（略） ，汉族，群众，初中文化，鸿港公司（职工）清扫工，秦皇岛市抚宁县石门寨镇南林子村人。（二）直接经济损失。本次事故造成直接经济损失 85 万元（包括：事故处置、现场抢救、医疗费、现场清理、抚恤金、赔偿费用、一次性生活补助、丧葬费等） 。四、事故等级、性质和原因（一）事故等级及性质。