调试入厂煤采样机联系不当导致人员死亡.docx

调试入厂煤采样机联系不当导致人员死亡【案例简述】2003 年 9 月 8 日， 某电厂在入厂煤采样装置采样动态调试过程中由于联系不当发生人员死亡事故。2003 年 9 月 8 日，该厂技改工程处专责工程师石某，配合某电力机械研究所调试八期技改工程卸煤沟入厂煤采样机。17 时 20 分，煤车停靠在煤沟北侧（#1）轨道上，按计划北侧轨道上的煤车采一节，南侧轨道上的煤车采两节，时间为 20 分钟。17 时 30 分左右石某站在入厂煤采样机东面南、北两条路轨之间水泥平台上，通知操作员梁某可以开始采煤样。梁某进入操作室启动采样程序，听到石某的呼喊就来到操作室外平台，看到石某站在煤沟南侧梯柱东面，石某要求上机，因为是自动采样，中间不能停，梁某说不能上来。梁某说完就回到操作室观察设备，当时操作室门没关。稍后突然听到石某的喊叫声，梁某走出操作室，看到石某面向南被入厂煤采样机挤在距地面 4.6 米轨道牛腿处，梁某立即回到操作室手打紧急停车、断电，并呼叫一同调试的李某、刘某用手动盘车向西后退，将石某抢救到地面，送至医院救治，经抢救无效死亡。【案例评析】1调试单位没有向负责配合调试的石某进行安全、技术交底，在现场环境噪音较大、高空作业的情况下，没有采用有效的联系手段和可靠的安全措施。当入厂煤采样机进入启动状态，采样车由南向北运行时，大车自动启动将石某挤压在轨道牛腿处，造成石某死亡。2入厂煤采样机操作室外平台为半包围式，向南开口，处于自由状态，未设置闭锁装置，设计不符合规范要求，存在事故隐患。3电厂对施工现场和生产调试交叉进行的工作现场安全管理存在漏洞，对新设备设计、审查把关不严。【案例警示】1对入厂煤采样装置系统进行全面检查，按照规范性要求改造上、下机通道，整改设计缺陷和装置性违章。2设备调试等配合性工作必须制定专项的调试方案和安全技术措施，进行安全技术交底，明确联系方式，采取可靠的安全措施。3加强新设备从设计、安装、调试、验收到试运行的全过程安全管理，实现设备的顺利交接。4加大人员培训力度，提高人员的技术素质和操作技能。