湛江遂溪供电局35kV南昌变电站“11·29”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故.docx

湛江遂溪供电局 35kV 南昌变电站“1129”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故事故经过：2006 年 11 月 29 日 16 时 04 分，湛江遂溪供电局输电部报 35kV 遂洋线#5杆 C 相线夹异常发热需要停电抢修处理;16 时 12 分，遂溪供电局调度令35kV 南昌站值班长全“断开 35kV 青昌线 312 开关， 合上 35kV 杨南线 311开关”。由于杨南线 311 开关的 KK 开关有卡死现象，值班长全和值班员卜在开关机构箱处手动操作合闸接触器合上 35kV 杨南线 311 开关。16时 33 分，全返回主控室报调度操作完毕，调度即令值班长全“将青昌线312开关由热备用转为检修”， 并重复“是将312由热备用转为线路检修”。全接令后将这次的操作任务告诉值班员卜，当时卜正在处理杨南线311 开关 KK 开关故障，叫全等一下。值班长全想抓紧时间完成操作任务，未要求值班员卜停止处理杨南线 311 开关 KK 开关缺陷，在没有填写操作票的情况下独自到高压场地进行操作。16 时 49 分，由于全走错至杨南线出线间隔，并用解锁钥匙进行解锁操作，带负荷误拉 35kV 杨南线 3114 线刀，造成 35kV 杨柑站杨南线 311 开关过流跳闸、南昌站全站失压的恶性电气误操作事故，损失负荷约 3500kW，经处理于 18 时 42 分恢复送电。没人员受伤，现场检查 3114 线刀轻微烧伤。事故原因：1)操作人员无填写操作票，走错间隔，没有认真核对设备编号，使用解锁钥匙解锁并单人操作，操作全过程未进行操作录音，导致带负荷拉 35kV杨南线 3114 线刀，是造成事故的直接原因。2)值班调度员对变电站发布指令不清晰，受令人接令后没有复诵，没有做好记录，凭记忆操作，是造成事故的重要原因。3)35kV 南昌站为有人值班，由于地方偏远，人员缺乏，变电站的站长实际工作为值长，进行三班倒值班，站内安全工作缺乏系统管理，是造成事故的间接原因。4)湛江遂溪供电局于 99 年从代管关系接管以来， 未能对上级有关规章制度予以严格落实，也是造成事故的间接原因。暴露问题：1)遂溪供电局对这次恶性误操作事故的严重性认识不足，敏感性差，没有按事故调查规程要求及时向上级主管部门报告。2)运行人员思想麻痹，工作责任心极差，安全意识淡薄，有章不循，电气操作行为不规范，对有关事故处理和紧急缺陷处理的理解出现偏差，未能吸取同类事故的教训，没有真正树立与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人做坚决斗争的信念。